2010505优化早期再灌注.ppt

* 结果证实，溶栓后早期行PCI治疗与溶栓后常规处理相比较，可以显著减少再梗死及复发性缺血，改善死亡-再梗死复合终点，而不增加严重出血及卒中 * 2010年欧洲心脏学会关于心肌再灌注的指南推荐：STEMI患者如不能在首次就诊后2h内行PCI治疗（或75岁以下的大面积前壁STEMI患者不能在90min内接受PCI治疗），则须立即溶栓，然后转运至可行PCI的医疗机构，并在首次就诊后3-24h内行冠脉造影及PCI治疗。 * CAPTIM试验是唯一一项比较院前溶栓和直接 PCI的临床研究。这一研究凸显了溶栓联合早期PCI的两大优势——提早再灌注时间，改善远期预后。 研究将STEMI患者随机分为院前溶栓联合早期PCI及直接PCI两组。评价了治疗后30天的死亡-再梗死-休克复合终点 ，并进行了5年的随访，以评价远期死亡率。 * 结果表明，院前溶栓组从出现症状到治疗开始的时间为 130 分钟，比直接 PCI提前了 1 个小时，显著缩短发病至接受治疗的时间（P0.001） * 在治疗后30天，两组死亡率、再梗死率、休克及严重出血的发生率无显著差异，死亡-再梗死-休克复合终点亦无显著差异。 * 5年随访的结果表明：2 小时以内随机分组患者院前溶栓和直接PCI的5年死亡率分别为5.8%和11.1%（P=0.04）。这些特点提示，早期溶栓同时快速转运行有创治疗，与直接PCI相比是一个有效的再灌注策略。 * PATCAR研究共纳入73例STEMI患者,随机分为三组,分别给予全量瑞替普酶院前溶栓、溶栓后早期PCI、和直接PCI，其中直接PCI组包括不适合溶栓的患者及未经转运的患者两类，评价各组的心肌灌注评分。 * 结果表明，溶栓后早期PCI组患者血管造影灌注评分≥10的患者比例为66.7%，明显高于直接PCI组。 * GRACIA-2研究同样证明了溶栓后早期PCI 可以改善心肌再灌注。212例STEMI患者随机分为两组，分别予奈替普酶溶栓后早期PCI及直接PCI。主要研究终点：评估治疗后的冠脉血流灌注及心肌再灌注情况。 * 研究表明，虽然两组治疗后达到冠脉造影TIMI血流3级的患者比例没有差异，但是溶栓后早期PCI组达到TIMI心肌灌注3级、完全ST段回落及完全再灌注的患者百分比均显著高于直接PCI组。证实溶栓联合早期PCI更能够达到心肌水平的完全再灌注。 * 另一项证实溶栓+PCI能够改善心肌再灌注的研究是ATAMI研究。评价了阿替普酶(爱通力? )溶栓后立即行PCI（n=151）、替罗非班易化PCI（n=162）以及直接PCI（n=160）之间介入干预开始时的冠脉血流情况。 研究终点为介入治疗时缺血区域的冠脉血流TIMI分级、30天的死亡率、再梗死率及严重出血发生率 * 结果表明，溶栓后立即PCI组有87%的患者冠脉血流达TIMI 2级或3级，说明PCI前溶栓可显著改善介入治疗时冠脉血流的TIMI分级 * PCI前溶栓显著降低30天死亡率 * 溶栓+PCI不增加严重出血的发生率，各组再梗死发生率亦无显著差异 * CARESS-in-AMI研究证明溶栓后早期PCI能够改善死亡-再梗死复合终点，本研究纳入了600例高危STEMI患者， 299例于半量瑞替普酶溶栓后立即行PCI， 301例则于相同方式溶栓后行常规治疗，其中有31%的患者行补救PCI。 评价30天死亡-再梗死复合终点及再梗死或难治性缺血的发生率，共有597例患者完成30天随访。 * 结果表明：溶栓后PCI组死亡及再梗死复合终点事件的发生率明显减低。 * 同时，溶栓后PCI组30天再梗死或难治性缺血的发生率也显著降低 * 另一项证明明溶栓后早期PCI能够改善死亡-再梗死复合终点的研究是TRANSFER-AMI研究。在对1059例高危STEMI患者奈替普酶溶栓后，随机分2组，分别予早期PCI和常规处理。 评价30天死亡率、再梗死率、复发心肌缺血及新发或加重的慢性心衰（CHF）、心源性休克的发生率。 * 结果表明：溶栓后早期PCI可显著降低死亡、再梗死、复发缺血以及新发或加重充血性心力衰竭等终点事件的发生率 * 同时，溶栓后早期PCI不增加死亡率及出血风险。 * 2010年欧洲心脏学会关于心肌再灌注的指南推荐：STEMI患者如不能在首次就诊后2h内行PCI治疗，则须立即溶栓，并在首次就诊后3-24h内行冠脉造影及PCI治疗。 * 发生率（%） 溶栓+早期PCI 不增加30天终点事件发生率 p=0.06 p=0.12 p=0.13 p=0.29 p=0.61 * * 死亡-再梗-休克复合终点 Bonnefoy, E., F. Lapostolle, A. Leizorovicz, et al., Lancet, 2002. 360(9336): p. 825-9. 溶栓+早期