全膝感染二期返修.ppt

常年接触化学毒物的皮肤－－全膝置换后感染 * 最终截肢 培养找不到细菌 * 病 例 2 * 第一次培养不出细菌 * * 7个月后感染复发 培养结果： 阴沟杆菌＋粪肠球菌 清创再放水泥间隔 * 8个月后感染又复发 * 清创，抗生素骨水泥固定膝关节 3个月后感染复发，最终截肢 * 要点 带抗生素骨水泥的间隔物并不是万能的，一旦抗生素释放达到亚抑菌状态反倒成为异物 培养细菌阴性有时比明确培养出细菌更为棘手 存在感染的危险因素如皮肤条件不良、伴随糖尿病等。一旦感染复发，预后往往不佳 * 谢谢 * 疼痛的原因 股骨旋转不良? 感染? 旋转不良＋感染? * * 要点 任何膝关节疼痛首先要排除感染 非急性感染往往易和其他原因混杂 术前的CRP和ESR并不是确诊的手段 术中判定非常重要 冰冻切片有一定参考价值 * 正确的穿刺标本培养 通常可以看到的细菌学报告结论： 培养2天，无细菌生长 * 细菌学的基础和进展 慢性感染的细菌学基础 －－－－生物膜和固着细菌 * 正确的做法 停用抗生素至少2周后再作穿刺。 穿刺的液体不要经任何稀释，直接注入培养基。 培养基最好使用血培养的肉汤培养基，培养时间至少1周，最好能达到2周。 * 霉菌感染有什么特点和处理方法？ * 霉菌感染 * * * 术中培养是表葡 * * 要点 平台下方的早期骨吸收 抗生素骨水泥间隔中可以加二性霉素 全身用药氟康唑 会伴有细菌感染 再植入时预防霉菌的同时预防细菌感染 * 延迟感染保留假体的结果？ * 感染2年半中间断住院7次 反复关节腔冲洗无法治愈 * 取出假体行清创植入可活动间隔物－－感染控制 * 术后8月取出间隔物植入假体 * 不要对延迟感染保留假体报幻想 我们的病例3～24月清创保留假体－－失败 －－延迟感染不能对保留假体抱幻想！！！ * 要点 膝关节延迟感染保留假体很难成功 去除假体二期置换是标准做法 抱有侥幸心理往往失败 细菌定植，生物膜形成后很难在假体保留的条件下去除 * 早期感染如何正确处理？ * * TKA术后4周伤口愈合不良导致感染 * 清创保留假体 使用抗生素 预后良好 * 要点 保留假体，清创，交换内衬，反复冲洗(术中）是常用的治疗方法 要使用针性生物膜的抗生素至少3月。 早期伤口延迟愈合和渗液、血肿的及时正确处理非常重要。 一些特殊细菌的感染，即使早期清创处理，仍会复发。 * 清创/去除假体必需彻底 * 膝关节置换术后早期深部感染－－清创，保留假体 培养：洛非不动杆菌 * 术后4月感染复发 * 可见股骨髓腔内大量脓液－－髓腔清创，取出假体 * 去除假体，彻底清创，放置抗生素骨水泥间隔和骨链 * 控制感染后4月重新植入LCCK假体 * 抗生素骨水泥间隔物是否总能控制感染？ * 病 例 1 * TKA术后感染的二期翻修 * 一期翻修 一期置换 成功率 50%~75% 适用于低毒性阳性菌、无窦道 * 二期翻修－－处理全膝感染的标准方法 初次清创，去除假体 间歇期静脉使用抗生素 延迟植入翻修假体 * 带抗生素间隔物优势 局部有高浓度的抗生素释放 维持关节间隙 改善患者在间隔期的不适症状 间隔类型 单块间隔 可活动关节 * 可活动关节骨水泥间隔的优势 屈曲膝关节可增加病人满意度 减少四头肌挛缩，维持侧副韧带完整性 保存骨量 不影响消除感染的作用 * 实验室检查 血常规和白细胞分类 血沉、C反应蛋白 血沉30mm/h同时C反应蛋白10mg/L 高度提示感染 感染细菌的确立采用术中组织培养（术前停用抗生素10-14天） * 影像学 膝关节穿刺和核素扫描不作为常规检查 如有窦道形成则作分泌物培养和窦道造影 * 手术方法 一期清创，放置骨水泥间隔 步骤1 清创和取出假体 步骤2 制骨水泥间隔假体 步骤3 放置活动骨水泥间隔 二期植入翻修假体 * 步骤1 清创和取出假体 * 步骤2 制骨水泥间隔假体 Palaces抗生素骨水泥 万古霉素2g/骨水泥40g 消毒石蜡油 * 制模 * 成形 * 打磨 * 步骤3 放置活动骨水泥间隔 将间隔假体植入关节腔 Palacos骨水泥固定和填充缺损部位 复位膝关节，检查关节的活动度和稳定性 * 间歇期 抗生素应用6周 监控 WBC、ESR和CRP 感染的症状和体征 影像学 恢复屈伸活动和负重行走 3个月以后 确认感染控制 可行二期手术植入翻修假体 * 二期手术植入翻修假体 去除可活动关节的骨水泥间隔 作滑液、滑膜组织和假膜的细菌学检查 只有术中未发现感染才可植入翻修假体 植入假体采用抗生素骨水泥固定 如仍有感染则重复清创和间隔手术 * * 可活动骨水泥间隔物优势 间歇期 无痛活动部分负重 增加病人满意度 维持伸膝机制 放置关节强直 维持韧带张力