口腔门诊病历的规范_书写图文.ppt

（四）颞下颌关节 　 （4）在下颌作任何方向运动时，均需注意有无弹响，并观察其弹响发生的时间、性质、次数。必要时，可辅以听诊器协助。 * （五）牙合 关系检查 　牙和牙合状态的异常与颞颌关节疾病有密切关系，颞下颌关节病变，可导致牙、牙合 关系异常。对牙合 关系的检查，应注牙合 曲线、牙合 面有无磨损、是否有创伤等，异常牙合关系情况存在，还应注意牙列缺失及修复情况。对某些颌骨正畸的病人、牙合 关系尤其应有准确、仔细的记录。 * （六）?? 牙齿及牙周检查 牙齿和牙周的病变，与某些颌面部疾病有着密切的关系。牙源性肿瘤常可伴有牙齿数目的减少。牙髓的病变可引起颌骨的囊肿。而某些口腔软组织和颌骨的病变，其早期症状可能是牙齿的松动、移位等。 颌骨损伤的病人，对位于骨折线上的牙齿，如处理不当，可影响颌骨骨折的愈合。因此在牙体牙周的检查过程中，应注意以下几点： * 牙齿及牙周检查  牙齿及牙周检查 （1）牙齿的数目、形态、排列和接触关系，有无龋坏和变色等到。 （4）牙齿有松动的临床评估：颊舌向松动为1度，颊舌向及近远中向松动为2度，颊舌、近远中向及垂直向松动为3度。 （2）牙龈有无充血、肿胀、增生、糜烂、萎缩和坏死，龈黏膜有无瘘管和溃疡。 （3）牙齿龋洞的部位、深浅，有无穿髓、探痛等，可探及牙周袋的深浅。患牙有无明显叩痛，根尖区是否有压痛。 * （七）口腔颌面颈畸形检查 （八）颈部检查 46 85 69 20 32 除观察颈部有无畸形、肿胀或肿块等外，应对病变区仔细确诊，以了解病变的性质、深度及与颈部重要结构的关系。 70 65 有口腔颌面颈部先天性或后天性畸形者，除按口腔专科检查要求外，应参考整形外科病历书写要求，进行检查及记录。 * 口腔科病历举例 * 患者口述病史 患者陈三，男，32岁。右边后牙疼痛4天，右脸又红又肿，现在张不开口，只能放进一个筷子。以前也疼痛过，在某某医院看过，叫他拔除右下智慧牙，他拒绝了，吃了消炎药就不痛了，现在吃了2天消炎药没有效果，还越来越严重了，脸肿了，口又臭，所以跑来医院看。 * 病历二 * 患者口述病史 患者李四，男，7岁.右面肿痛2天。一年前摔跤把尖牙碰断了一部分，一直也没看过医生，5天前断的牙齿就开始痛，不过怕看医生，就没有和家人说，前天右脸就开始肿了，由于要上课，他家人就给了点消炎药吃，今天更加肿痛了，被家人带来医院。 * Add your company slogan * 一般资料及病史 1 一般体格检查 2 专科检查 3 * 主诉 2004 家族史 一般资料及病史 既往史 常规资料 现病史 * 常规资料 青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。 由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低。又如牙骨质瘤常见于黑种人。 有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。 某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。 姓名 年龄 性别 白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。 是每位患者的就诊身份 Click to add Text Click to add Text Click to add Text 民族 职业和劳动条件 出生地、成长地 * 主诉 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间 三大要素：部位、症状、时间 内容： 1．感觉异常：如头痛、牙疼痛、面部肿痛、发热 2．功能障碍：张口受限、吞咽困难 3．身体某部形态异常： 耳前肿大（腮腺肿瘤）、颌骨膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振 * 主诉 要求： 1．主诉要简明扼要，不超过20字 2．有明确的意向性： 如：牙龈反复出血3个月，加重1周 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 “牙周病3年，……”为错误写法 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词 * 主诉 特殊情况： （1）病情不连续性：牙龈反复出血1年，右后牙疼痛1周 （2）主诉目的明确：要求补牙、要求拔牙 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右下后牙阻生3天； 检查发现左上前牙龋坏10天。 * 现病史 注意事项： ① 现病史的时间应与主诉保持一致； ② 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史； 无关，则记入既往史； ③ 时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层次分明； ④ 应精练，类同的症状不需反复描述， 但症状的性质、程度等发生变化时应记录