新产程图与促进_自然分娩.ppt

难产的认识 常根据产程图了解产程进展 检查人员的连贯性可减少主观误差 枕位与难产的相关性？ 综合评估 * 降低剖宫产率的有效措施 合理控制孕妇及胎儿体重 严格第一次剖宫产指征 建议制定适合我国孕妇的新产程图 暂参考新产程图处理，降低产程中剖宫产率 如无禁忌，教育、鼓励剖宫产史孕妇阴道试产，增加VBAC的成功率 * 谢谢！ * * 当今的分娩人群特点和干预措施与Friedman 时代有很大的不同。。很多学者因此提出既往的分娩曲线与 程图已经不再适用，应该重新评价。临床试验的研究方法与统计学在这50 余年内同样发展迅速，以当前的观 点来看，当初在研究设计和统计学方法上存在着一定缺陷 * 2010 年Neal等发现在自然临产结局良好的低危初产妇中，最低宫口开大速率是0. 5cm/h，如果按照较高的预期值，即1cm/h，进行产程管理势必造成对难产的过度诊断及干预 * 基线—95th 百分位产程时限 * * 让孕妇感受到爱、安全 * * 2014年澳大利亚皇家妇产科医院医生循证医学文献研究：大剂量和小计量的催产素使用组 母婴结局无明显差异 （40分钟内0.1U、2小时内增加到0.6U，小于此量者为小剂量） * New slide suggested by Steve Ratcliffe * 胎方位可随母亲的体位改变而自动旋转 新产程图与促进自然分娩 2014年11月 * 主要内容 如何促进自然分娩 产程图的历史 产程管理的一些体会 1 2 3 为母婴健康保驾护航 促进自然分娩、降低剖宫产率 新产程图的特点 * 产程图的历史 Friedman于1954年根据500例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式进行描记，阐明了健康初产妇产程时限，被称为Friedman产程曲线，在全球广泛使用。 1972年Philpott与Castle推荐产程图上增加警戒线和处理线，将Friedman的概念发展成为产程监控的工具，以期产程处理标准化。 * 产程图的历史——我国 1978年王淑雯和岳琏报道中国妇女初产妇产程时限的研究结果，认为活跃期平均时限4.33h，最大为8.83 h 重庆医科大学附属第二医院的研究发现，活跃期平均时限为3．30 h，最大时限为8．06 h。 我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张3 cm到宫口开全，健康初产妇平均4 h，不超过8 h。 目前临床多以此作为产程处理的依据。(8-4-1原则) * 目前使用的WHO推荐的产程图 中华妇产科学（上册）第2版 2002年，279 产程图应用的问题 有专家学者认为：产程图的使用对临床工作造成了不必要的干扰，产程图可能限制了临床实践，减少了助产士的自主权，限制了她们因人而异地治疗每个产妇的灵活性。 产程停滞或产程延长的判断具有一定主观性，而单纯以产程停滞作为手术指征，可能增加不必要的剖宫产率。 * 产程图应用的问题 临产起点的确定带有明显的主观性，潜伏期延长不易客观评价，一般与产妇精神紧张所致的原发性宫缩乏力有关，对产妇和胎儿的影响相对较小 活跃期则不同，产妇多已经历相当长一段产程，大多数难产都在此期逐步表现出来；活跃期延长预示着胎儿宫内缺氧的风险增大。 应重点评价和分析活跃期的持续时间及时限性。 * 传统产程图在现代面临的挑战 孕前及孕期BMI偏高 母体年龄偏大 体力劳动减少 无痛分娩的比例增多 胎儿体重的增加 引产人群及适应证增多 新的问题 * 新的研究—宫口开大速率 JOGNN, 39, 361-369; 2010 低危初产妇，平均最低宫口开大速率是0. 5cm/h 如果按照较高的预期值1cm/h进行产程管理，会增加对难产的过度诊断及干预，增加剖宫产率 * 新的研究—产程时限 19家医疗机构，62 415例产妇； 均为单胎、 头位、自然临产、最终阴道分娩、胎儿结局良好 其中，25 000多例为初产妇 Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7 * 新的研究—产程时限 Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7 P0有最长、弧度相对小的产程曲线，没有明显陡峭的点 经产妇潜伏期与活跃期区别较P0明显 活跃期后没有明显减速期 * 新的研究—产程时限 95％P0在宫口开＜6cm进展慢 但仍可经阴道分娩 随产程进展，P0开4?5cm需＞6h 而5?6cm需＞3h 6cm之内初、经产妇产程进展相似 而6cm后经产妇加快 Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7 * P0 第一产程可达20h以上 P0 从宫口开4 cm到宫口开全，所需时间中位数5.3h， 第95百分位数为