【医学ppt课件】营养支持（nutrition support）-四川大学华西医院临床营养科(104p).ppt

代谢应激与否、程度 血浆蛋白：Alb、PA、Tf等 肝肾功能 血脂：甘油三酯 电解质：钠、钾、氯、磷、钙 * 一方面 提供适当的营养底物，防治因营养底物不足影响各器官代谢和功能 另一方面 避免因过量营养供给而加重机体各器官结构和功能的损害 * 不是 营养治疗的最初目标不是追求过高的热能和氮平衡 而是 提供适当的热能和蛋白质以维持现有的机体细胞总体，尽量减少蛋白质的丢失 建议 热量30-35kcal/kg 其中40%的非蛋白热能由脂肪提供；或测定REE。 氮0.3-0.35g/kg.d 热氮比100-120:1 对于严重应激的病人 * 静息能量消耗（REE，resting energy expenditure）增加 REE＝BEE＋0.12（T－37）×BEE＋575 考虑疾病、常规护理、体检、胸部物理治疗等因素 REE＝〔1＋0.12（T－37）＋0.65〕×BEE＋575 * BEE（M）＝66.47＋13.75W＋5H－6.76A BEE（F）＝655.1＋9.56W＋1.85H－4.68A REE可以通过代谢车测定 O2消耗量，CO2产出量，通过回归方程计算 BEE较REE实际测定值低约10％ Harris和Benedict * 能量消耗及测定 机体内营养底物在代谢过程中所发生的能量释放、转移和利用等，通常称为能量代谢 能量在由一种形式转化为另一种形式的过程中，既不增加，也不减少 通过测定整个机体在单位时间内向外环境发散的热能，即可计算出能量消耗——直接测热法 * 简易Weir公式： REE＝3.941×VO2＋1.106×VCO2 Weir公式： REE＝3.941×VO2＋1.106×VCO2－2.17×UN * * 也有人基于以上观点，建议： 热量30～35kcal/kg.d，其中40％的非蛋白热量由脂肪乳提供，以减少大量葡萄糖引起的代谢副作用 氮摄入量应提高至0.3～0.35g/kg.d 能量（kcal）与氮的比值为100:1～120:1 乳糜胸 胃容积的减小（胸胃、大部切除） 急性肾功能不全 腹胀、腹泻、胃潴留 高甘油三酯血症 * 1. 乳糜胸 胸导管 最大的淋巴管，30～40cm 起始于乳糜池 左静脉角 经口进食或EN MCT饮食或EN 定期（1w）静脉补充LCT和脂溶性维生素 PN 结构脂或LCT均可 * 2. 胃容积减小 少量多餐 鼻肠（空肠或十二指肠）管 间隙重力滴注或连续经泵泵入 EN配方选择 监测胃潴留 * 常常是MODS表现，或合并感染 故能量供给标准决定于原发疾病和并发症 能量： 将能量由30kcal/kg.d提高到40kcal/kg.d，很少引起代谢性并发症——高血糖或高甘油三酯血症，但无益 建议：20～30kcal/kg.d 在MODS或感染，REE×130％，但也不要超过30kcal/kg.d * 蛋白质 * 原因（？） 腹胀——严重禁食，轻微可EN（滴注），监测 腹泻——止泻药、膳食纤维、益生菌、低脂 胃潴留——胃肠动力药、滴注、鼻肠管 * 高甘油三酯血症 原因 合并症 医源性——静脉输注脂肪乳 处理 合并症：减少能量供给，尤其碳水化合物，最好使用EN，PN时，可用MCT/LCT（20％力能） 医源性：停用 * 临床营养科现有营养师在编营养师8名 工作方式： 分组分区负责各病房各项工作 会诊、治疗饮食、营养咨询门诊 会诊后每日查房，周末重点病人查房 * 会诊项目 肠内营养支持——制定方案并负责配制，会诊后随访 肠外营养支持——制定方案、随访 饮食指导——糖尿病、CKD、高脂血症、痛风等 * 特色 个体化营养支持 身高、体重、代谢等——能量和蛋白质需要 肝肾功能——蛋白质供给量 血糖——低血糖指数 电解质——钾、钠等 腹泻、便秘——膳食纤维、益生菌 * 请会诊 临床营养科 急 不急 打电发“会诊单” 中央运输 即刻 一般接到会诊单后，不超过24h * * 1.高血糖、高渗透压、非酮性昏迷：TPN时输入大量葡萄糖，机体不能及时利用，使血糖水平骤增。高血糖所致的高渗状态时脑细胞脱水，病人出现嗜睡或昏迷。此时病人全身脱水征也很明显，尿量多。血糖浓度可超过33.6mmol/L，甚至高达56mmol/L，血渗透压超过350mmol/L。而引起的原因常由于快速大量输入葡萄糖所致。预防措施应在输注4h后密切监测血糖水平，以便及时发现其早期变化。高渗性昏迷一旦发生，应立即停止葡萄糖的输入，用低渗盐水(0.45%)以950ml/h速度输入以降低血渗透压。同时，正规胰岛素以10~20u/h经静脉滴入，促使血糖进入细胞内，从而降低血糖浓度。在纠正过程中，也要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。 2.低血糖：应用TPN时体内胰岛素分泌相应增加。若突然中止TPN液