养志质量事故调告模板.doc

品质事故调查改善 一、调查背景以及事故描述 Part 1、2011年7月27，产品TBP08-0156A-A在客户端发现少许产品尺寸 偏短。 Part 2、2011年7月28，出库品应为TBP08-0051B-A,结果出货 TBP16-0051B-A,发错货。 二、调查详细情况及原因分析 Part 1 ：①该产品尺寸为144*2，本着充分利用原材料的原则，生管部下了一卷材料（卷材），其尺寸为102*50M。 ②如果该卷材直接进行模切，则102满足不了产品144的长度尺寸，于是生产部将该卷材切成了150*102的片材。因此150满足144的模切规格要求。 ③生产员工将片材贴在离型纸上，传送至模切端口，此处存在一个问题。产品要求尺寸144，而材料最大长度为150，贴片材需要人工去贴，也就是人工贴片的位置一定要精准，控制在6毫米的材料最大许可范围内。虽然设备上有刻度尺辅助工具，但是难免有贴偏的现象产生，使得刀模没有在材料上完全尺寸的模切，也就造成了产品尺寸偏短的现象。生产员工已经很谨慎的进行了管控，但是做不到百分百的精准。故而还是有少许TAPE尺寸不良。 Part 2 ：①业务接收到TBP08-0051B-A的订单，于是将该单转给其对应的业务助理。 ②流程规定业务接到订单后，应开具生产单，后将生产单转给生产部或交予助理处理。而该业务未开具书面生产单，违规使用截图的形式传达该信息。其助理看错，错认为是TBP16-0051B-A.两者批号类似，造成混淆，以至于下错了生产料号。 综述：从鱼骨分析图中，我们得出导致品质事故发生的主要原因在于人为工作态度与物料，与环境、机器、方法因素无关。 三．改善措施 Part 1 ：①以后遇到类似生产问题，尽量不要使用尺寸过于紧凑的材料。应将尺寸范围扩大至少20MM，以此来预防设备、人为方面的误差和不确定因素，保障产品的固有尺寸。 ②如果必须使用类似材料，一定要控制在工艺许可范围内（10MM）。采用刻度尺进行一端定位，辅助定位装置进行两侧卡位，宁愿放慢生产节奏，也不愿产生1 EA尺寸不良的TAPE，充分管控。否则必须专人跟进，确保剔除不良品。 Part 2 ：①业务和助理必须按规定使用生产单来下达生产命令，包括完整的产品相关信息，尺寸、料号、数量、日期等等。 ②业务每日需出库的产品，必须形成书面出库LIST，转交FQC，发货前由FQC代为核对应出库产品的料号和数量等信息，确保准确性。 以上，社内已通报，相关人员已处罚。 相关责任 业务、助理 品质部 2011.8.1 上海斯买特实业有限公司品质部 报告编号1 开发科长将任务委派给资质不够娴熟的员工 壹 05. 20