山西排放污染物许可证申请表.DOC

附件2 山西省排放污染物许可证 申请表 申请单位：　　　　　　　　　 地　　址：　　　　　　　　　 联 系 人：　　　　　　　　　 联系方式：　　　　　　　　　 山西环境保护厅制 排污单位首次申请排污许可证需报送以下材料 序号 材 料 名 称 要求 缺漏否 缺漏说明 1 企业出具的申请文件（一个月内有效） 原件 2 排放污染物许可证申请表（1份） 原件 3 主要污染物排放总量指标的批复文件（通过排污权交易获取总量指标的排污单位需提供排污权交易鉴证书） 复印件 4 建设项目环境影响评价文件的批复文件 复印件 5 建设项目竣工环境保护验收的批复文件 复印件 6 建设项目环境影响报告书（表）审批稿 原件 7 排污许可证许可范围内的各项污染源污染物排放的监测报告（由有相应资质的环境监测部门出具距申请核发之日前一年内有效报告） 原件 8 企业组织机构代码证（主本、副本） 复印件 9 企业工商营业执照（主本、副本） 复印件 10 法人代表、经办人身份证 复印件 备注：领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书（表）。 申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日 一、申请单位基本情况 单位名称(公章) 行政区划代码 行业类别 行业代码 法定代表人 联系电话 邮政编码 联系人 手 机 电子邮箱 详细地址 企业地理位置 经度 □□□°□□′□□″ 纬度 □□°□□′□□″ 排污许可证类型 １、排污许可证□　２、临时排污许可证□ 项目类型 1、新建□； 2、现有□； 3、改扩建□ 主要产品 生产情况 名称 设计年产量 上年实际产量 计量单位 主要能源 消耗情况 名称 设计年消耗量 上年实际消耗量 计量单位 硫份（%） 一、申请单位基本情况（续） 主要原辅 材料用量 名称 设计年消耗量 上年实际消耗 计量单位 用水基本情况 类型 分类 设计用量 （万吨/年） 实际用量 （万吨/年） 取水量 地下水 地表水 城镇供水 其它 重复用水量 重复用水量 重复使用率 工业用水量 总计 说明：此页可续 二、生产线或项目基本情况 生产线或项目名称 主要生产设施基本情况 名称 设计规模 计量单位 项目审批情况 审批类型 审批部门 文件号 发文时间 总量核定 环评审批 试生产批复 环境保护竣工验收 备注 说明：每条生产线或每个建设项目填报一页，此表可续。 三、废水生产设施（排污环节） 生产设施 （排污环节） 排放口编号 排放去向类型 受纳水体 处理设施建成投运日期（年/月/日） 设计处理能力 （吨/日） 排放污染物名称 执行排放标准 排放口 中心位置 经度 □□□°□□′□□″ 纬度 □□°□□′□□″ 污水处理方法名称 污水处理方法流程 备注 说明：1.此表按照生产设施（排污环节）填报，每生产设施（排污环节）填报一页； 2.不同生产设施或排污环节可对应同一排放口，排放口编号要与表五一致； 3.此表可续。 四、废气生产设施（排污环节） 生产设施 （排污环节） 排放筒编号 排放筒高度（米） 排放污染物名称 执行排放标准 排放筒中心 位置 经度 □□□°□□′□□″ 纬度 □□°□□′□□″ 治理设施类型 治理设施工艺名称 设计去除效率（%） 投运日期 脱硫 脱硝 除尘 治理工艺描述 备注 说明：1.此表按照生产设施或排污环节填报，每生产设施（排污环节）填报一页； 2.不同生产设施或排污环节可对应同一排放筒，排放筒编号要与表六、表七一致； 3.此表可续。 五、废水污染物排放表 废水污染物排放总表 数据来源 废水年排放总量（万吨/年） 化学需氧量（吨/年） 氨氮（吨/年） 其他污染物（吨/年） 排放口数量（个） 总量 核定 环