危重症与抗菌药物使用ppt课件.ppt

恰当治疗: 细菌对抗生素敏感性与选择的抗菌药物匹配 ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. “S” 等于 成功（success） 敏感（SUSCEPTIBLE） “S” 不一定等于成功！ 临床抗生素使用需考虑的方面 宿主 病原菌 抗菌药物 Nicolau DP Am J Man Care 1998:4(10 Suppl ) S525-30 In vitro potency：体外活性的评估 有机体的数量 MIC (μg/mL) S I R 细菌数量 S = 敏感 I = 中介 R = 耐药 低 高 抗生素有效使用：我们能做什么？ 优化现有抗生素的杀菌潜能 PK/PD是临床医生用药必不可少的工具 PK/PD研究目的 抗菌素疗效与 PK/PD有关 PK/PD参数可以更准确的反映抗菌药物在体内的抗菌作用的时间过程 根据PK/PD理论 制定给药方案 提高临床治疗效果 提高病原菌清除率 防止细菌耐药产生 时间（h） （μg/mL） Cmax 抗生素血药浓度 PK/PD参数（Drug exposure） MIC AUC 血药峰浓度 药时曲线下面积 影响体内疗效的药效学参数 (In Vivo Potency) 0 MIC AUC:MIC TMIC Cmax:MIC 浓度 时间（小时） MIC = 最小抑菌浓度; AUC = 曲线下面积; T = 时间 时间依赖性抗菌药物 浓度依赖性抗菌药物 根据抗菌药物PK/PD的特点 抗菌药物大致分为两大类 Cmax / MIC AUC/MIC 与有效性相关 药效学参数 %TMIC 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 阿奇霉素 酮内脂类 药物 碳青霉烯类 头孢菌素类 青霉素类 依赖于浓度 杀菌性 依赖于时间 作用量达到最大 治疗目标 获得最适宜的作用时间 抗菌药物的预防应用 临床上常采用预防用药的一些情况 发热 上感 其他病毒性疾病－麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等 昏迷 休克 慢支 中毒 心力衰竭 肿瘤 激素应用 粒减(各种原因引起) 上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染 内科(及儿科)预防用药原则 预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果 如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功 在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的 原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗 抗菌药物联合应用的结果 协同作用 1＋12 相加作用 1+1=2 无关作用 1+1=1 拮抗作用 1+11 联合用药的目的是获得协同作用或相加作用，避免拮抗作用 抗菌药物的联合治疗 联合用药的条件 抗菌谱应尽可能广，这对病原未查明的严重感染尤为重要 联合应用的两药中，至少一种对病原菌具良好活性，另一种也不宜为病原菌对之高度耐药者 病原菌对两者无交叉耐药性，联合药敏呈协同或累加 两药具相似的药代动力学特性 联合用药的适应证 病原未查明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染 单一抗菌药物不能有效控制的混合感染 需较长期用药细菌可能产生耐药者 联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少 其他－加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)的药，以更好的控制感染 可能有效的抗菌药物联合应用(1) 病原菌 可能有效的抗菌药物联合 备注 草绿色链球菌 青霉素+链球菌(或庆大霉素) 用于心内膜炎患者 肠球菌属 氨苄西林+庆大霉素;万古+链(或庆大) 用于血流感染及心内膜炎 金葡菌 MSSA 氯唑西林±庆大霉素 Β内酰胺酶抑制复方 同上 MRSA 万古霉素+磷霉素或利福平 用于MRSA感染 李斯特菌属 氨苄西林(或青霉素)+庆大霉素 结核分枝杆菌 利福平+异烟肼+吡嗪酰胺 利福平+异烟肼 可能有效的抗菌药物联合应用(2) 病原菌 可能有效的抗菌药物联合 备注 布鲁菌属 四环素+链霉素(或庆大霉素) 利福平+多西环素 本病易发，宜用多个疗程 肺炎克雷伯菌 氨基糖苷类+头孢菌素类(第三或四代) 适用于严惩感染者 铜绿假单胞菌 氨基糖苷类+哌拉西林(或头孢他定，或头孢吡肟) 氨基糖苷类+PIP/TAL(或CPZ/SUL) 氨基糖苷类+亚胺培南 联合药敏有重要参考价值 适用于严重感染者 新形隐球菌 两性霉素B+氟胞嘧啶 两性B剂量宜酌减 肺孢菌 SMZ+TMP 不合理联合用药的后果 使耐药菌株增多 使疗效减低 不良反应增多(毒性反应，过敏反应) 二重感染发生的机会