危重病人的营养支持ppt课件_1.ppt

肠道功能障碍、 消化道不耐受、 腹膜炎、 机械通气、 麻醉或镇静药物应用、 休克或低血压、 缺乏或无法及时建立肠内喂养途径等因素 不耐受EN的可能病因 Reintam A, Parm P, Kitus R, et al. Gastrointestinal symptoms in intensive care patients［J］. Acta Anaesthesiol Scand, 2009,53(4):318-324. 肠外营养 适应症 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途径。主要指1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘、消化道出血等。 禁忌症 存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；②严重肝功能衰竭，肝性脑病；③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；④严重高血糖尚未控制 类别 危重患者每日营养素需求 临床常用制剂 能量 早期20 - 25 kcal/kg；后期30-35 kcal/kg 脂肪乳、葡萄糖 蛋白质 1.2-1.5g/kg，氮0.20-0.25g/kg；热氮比100－150：1 乐凡命21.25g，3.5g 葡萄糖 100g （2-6g/kg) ≤200g 50%、5%、10%葡萄糖 脂肪乳 1-1.5g/kg，不大于2g/kg 20%、30% 谷氨酰胺 0.3～0.58g/kg；谷氨酰胺双肽0.7g/kg 玺太 20g/100ml 精氨酸 10～20g 精氨酸 鱼油 0.1-0.2g/kg 尤文 5g/50ml 维生素 复合性水溶性维生素1-2支、 脂溶性维生素 欣维、 微量元素 1支，禁食≥1周 安达美 电解质 Na、K、Ca、Mg、P、Cl 临床常用静脉营养制剂 种类 氨基酸含量（g/250ml） 含氮量（g/250ml） 乐凡命 21.25 3.50 15-HBC 17.25 2.76 绿甘安 18.96 3.03 久安安命 8.06 1.29 种类 热量（Kcal/250ml） 力邦英特 30%长链脂肪乳 力保肪宁 20%中长链脂肪乳 液体量 热量 含氮量 K 卡文 1920ml 720kcal 3.8g 17mmol 肠外营养 并发症 1.技术性并发症。(中心静脉导管的放置与留置相关的并发症） 2.代谢性并发症。  3.感染性并发症。（导管相关性感染） 4.肠外营养本身引起的并发症：胆囊内胆泥和结石形成；胆子淤积和肝酶学改变；肠屏障功能障碍，细菌移位肠源性感染。 肠道功能的认识 消化吸收营养 分泌某些激素 胃肠运动功能 20世纪80年代前 机械屏障 化学屏障 免疫屏障 生物屏障 肠粘膜上皮细胞 肠道菌群 sIgA、 肠的屏障功能 肠粘膜具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的特性 肠道功能的再认识 消化吸收营养 分泌某些激素 屏障功能 肠道系统含有全身淋巴细胞的60%重要的免疫器官。 20世纪80年代末 肠内营养的优点 保护 肠粘膜 屏障 肠功能障碍—MODS启动器官 1956年，Irving M对肠衰竭的定义“功能性肠道减少，不能满足食物的吸收和消化”。 1981年Fleming和Remington认为“肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量”。 1988年，Wilmore教授提出“肠道是应激反应的中心器官”。肠衰竭是MODS 2001年Nightingale“由于肠吸收减少，需要补充营养与水、电解质以维持健康与（或）生长”。 黎介寿院士认为肠功能障碍应包括消化吸收障碍与肠粘膜屏障障碍。 肠道粘膜的营养---粘膜营养 30%来自动脉血液供应 70%来自腔内营养物质 --腔内营养 组织特异性营养因子 --Gln Diet fiber 肠内营养---膳食纤维 膳食纤维：不被消化酶水解的植物多糖和木质素的总和，主要指非淀粉多糖。一般肠内营养制剂中含有15g/L。发酵后的终末产物短链脂肪酸（SCFA)。 促进结肠粘膜增殖与分化；促进水钠吸收，减少腹泻、减慢糖的吸收；调控菌群失调；软化大便 优点 缺点 维护肠粘膜屏障 影响营养素的吸收 平衡肠道微生态 具有交换阳离子和络合无机盐 调控糖类和脂肪的吸收 肠内发酵会产生气体 调控肠道排空时间和对肠内营养的耐受性 肠道上皮内淋巴细胞 树突状细胞 上皮黏膜固有层 缺乏腔内营养导致肠功能障碍 肠内