集团公司调查报告6.2夜.docx

关于“5.31”神维分公司轨道车在朔黄线神池南—宁武西区间着火事故的调查报告2018年5月31日11点25分，神维分公司准格尔工务机械段在朔黄铁路神池南至宁武段K8+680处发生了一起轨道车着火事故。事故发生后，李东副总经理和王金力副总经理分别作出指示，要求在确保人身安全、不发生次生事故的前提下，尽快恢复线路运行；同时认真分析事故原因，吸取事故教训，防止事故再次发生。安全环保监察部和运输产业运营管理中心第一时间派人赶赴现场，成立事故调查组，当晚就事故处置、善后恢复和事故调查召开了专题会议，明确职责分工，同时邀请金鹰重型工程机械有限公司、宝鸡中车时代工程机械有限公司和原太原铁路局的专家赶赴现场参与事故调查。事故调查组在与公安消防部门共同研究分析的基础上，实地勘察了事发现场，查阅了事故轨道车相关设备履历、技术台账、检修保养记录，对比现场痕迹后，形成报告如下：一、事故经过根据5月31日施工计划安排，神维分公司准格尔工务机械段清筛一队，作业机组编组13辆大型养路机械，编组顺序为运行方向031213（捣）032010（稳）032505（配）031109（捣）030112（清）034010（物）034011（物）0039440（平）034504（轨）032012（稳）032510（配）031103（捣）030108（清）。在朔黄线宁武西站上行线K32+500m-K35+000m处作业。9:55分，作业完毕后正常开通线路，作业机组返回龙宫停留。10:34作业机组从龙宫站发车返回驻地神池南站，车次57153次，11:13站通过宁武西站，11:25运行至宁武西至神池南区间，轨道车(列车编组第9位）副司机高玉成闻到驾驶室内有异味，检查发现发动机副驾驶侧有烟冒出，立即用车上灭火器进行灭火，但火情没有控制，高玉成通知本务车（031213捣固车）司机于江请求停车，11：31车组在K8+680m处停车，本务车车长鲁祥立即用车载无线电台向神池南车站报告。同时，清筛工区工长鲁旭组织其他车组人员20人，手提各车23个灭火器进行灭火，由于火势较大未能控制，鲁旭、高玉成等人在11:40拨打火警电话119请求消防救援。为防止事故扩大，本务车车长鲁祥指挥将轨道车前方8辆和后方4辆与轨道车分离，分别停在K9+200和K6+000处，并设置防溜，同时在K10+000和K5+000设置防护。12:35神池县消防队2辆消防车到达现场,组织灭火，14:20明火基本扑灭。由于轨道车温度较高，无法进行后续处置，现场人员在确认火情得到完全控制的情况下，切割掉可能影响运行安全的烧损部件。16:44由救援列车低速牵引返回神池南站。15:39上、下行送电，上行开通恢复正常行车，15:57下行开通恢复正常行车。本次事故影响神池南至宁武西上行线3小时43分钟、下行线5小时52分。造成影响当日装车30列，预计影响次日装车66列。（月分解计划224列，实际安排158列）二、应急响应及救援组织11:51分神维分公司接到报告后及时启动应急响应，成立了应急指挥办公室。并按事故报告要求向集团生产指挥中心、运输产业运营管理中心、安全环保监察部报告事件情况。同时向朔黄铁路请求抢修支援。在掌握初步情况后上报了事件速报。事发后公司总经理与相关人员立即赶往现场。朔黄铁路公司在接到事故报告后，于11时49分神池南站（含）-宁武西（含）区间上下行接触网设备全部停电，11时59分封锁神池南-宁武西区间上下行。启动《朔黄铁路机车车辆运行途中发生火灾现场处置方案》，指定现场临时总指挥。同时按领导批示要求在轨道车油箱等重点部位火势不明的情况下，将人员撤离至安全地带，避免油箱爆炸产生的次生灾害，组织附近车站可暂时挪用的灭火器材送往现场，并要求相关工队布置防护，做好现场通讯联络设备安装，在着火现场两端上下行按规定程序装设临时接地线，并组织挖机、吊车等大型机械赶赴现场，做好车辆无法运行推离线路，尽快开通线路的准备。两家铁路公司基本能做到及时响应，充分预想，措施得当，降低了事故带来的负面影响。三、事故损失烧毁轨道车一辆，直接经济损失11.1万元。（该车于2003年由准能集团购置，2016年由神维分公司向准能公司购入，评估价格201473.79元。现有残值111090.41元。）四、事故原因分析按照国家火灾事故调查处理相关规定，公安消防部门开展了事故调查并出具了事故调查报告。结合公安消防部门出具的调查报告，调查组经现场调查、查阅相关记录、询问当事人员后，对事故原因分析如下：1.该轨道车在正常运行途中，发动机涡轮增压器润滑油（壳牌15W-4，闪点230℃）管路突然破裂，高压润滑油（压力在150-450kPa范围）喷射到高温的涡轮增压器和排气支管表面，由于行驶过程中风速较大，不能达到燃点，润滑油气化产生烟气，待停车后风速下降，涡轮增压器外壳