临床助理病例分析的技巧病例分析.ppt

三、进一步检查 1.肺功能（舒张试验） 2.血气分析。 3.ECG。 4.IgE。 5.作过敏原皮试。 四、治疗原则 1.联合使用支气管舒张剂。 2.口服糖皮质激素。 3.吸入糖皮质激素。 4.病情监测和健康教育。 病例摘要：男性，36岁，高热、咳嗽、气促4天。 4天前受凉后出现高热、咳嗽、咳痰。最高体温达40℃，伴寒战。痰为浓性，并有少量痰中带血，伴气促。静脉点滴“头孢菌素”无明显效果。近1天咳嗽及憋气加重，并出现意识模糊。发病以来食欲差，尿量减少。既往体健，发病前2天从外地旅游归来。 查体：T 39.5℃，P 89次/分 ，R 30/次，BP 100/75mmHg，急性病容，神志模糊，烦躁，不能正确回答问题。皮肤黏膜未见出血点，口唇发绀。双下肺少量湿啰音。心界不大，心率89次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。 辅助检查：胸片示双下肺片状阴影，右下肺显著，未见积液征象。血WBC 14.5×109/L，N 90%。动脉血气分析PH 7.48，PaO2 31mmHg，PaCO2 48mmHg，HCO3- 19mmo1/L。 要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 一、诊断及诊断依据 （一）诊断： 1.肺炎 2.I型呼吸衰竭。 （二）诊断依据： 肺炎： 1.急性起病，高热、寒战，咳嗽及脓血痰。 2.右下肺实变体征，双下肺湿啰音。 3.血WBC及中性粒细胞比例增高。 4.胸片示双下肺片状阴影。 I型呼吸衰竭：根据血气分析诊断。 二、鉴别诊断 1.不同病原所致肺炎的鉴别 包括肺炎球菌、非典型病原（支原体、衣原体、军团菌）、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。可进行痰的病原学监测和血清学检查。 2.急性肺脓肿 常常有大量脓臭痰。胸片可见空洞和液平。 3.干酪性肺炎 常有明显的结核中毒症状，胸片的片状影中可见不规则空洞，痰找结核杆菌常阳性。 4.非感染性肺病 抗感染治疗无效时，应考虑该类疾病的可能。需行进一步检查明确。 三、进一步检查 1.痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。 2.血培养+药敏。 3.非典型病原的血清学检查。 4.电解质、肝肾功能检查。 5.必要时考虑胸部CT和支气管镜检查除外非感染性疾病。 四、治疗原则 1.休息、吸氧、退热治疗。 2.联合使用抗菌药物。 3.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。 4.机械通气治疗。 病历摘要：男性，67岁，退休，反复心悸2年，再发1天伴头晕、乏力。 患者于2年前开始出现阵发性心悸，以活动后为主，每次持续2-3分钟至2-3小时可自行好转，无黑矇，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐等不适，患者未重视。此后上述症状时有发作，表现和持续时间同前。1天前患者爬山时再发心悸，伴头晕、全身乏力，胸闷，尿频，自数脉搏89次/分，脉率不齐，因症状持续不缓解而入院。患病以来睡眠差，无多饮、多食及消瘦，二便正常。既往有高血压病史13年，血压最高175/100mmHg，自服硝苯地平缓释片30mg每日一次，血压控制在140-130/70-60mmHg。否认药物、食物过敏史，无烟酒嗜好。 查体：T 36.5℃，R 18次/分，BP 140/70mmHg，神志清，未见颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界向左不扩大，心率114次/分，第一心音强弱不等，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常。 辅助检查：心电图：P波消失，代之以细小而不规则f波，频率约114次/分。 要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 一、诊断及诊断依据 （一）诊断： 1.阵发性心房颤动 2.高血压病2级（高危） （二）诊断依据是： 阵发性心房颤动： 1.间断发作心悸，持续时间＜48h，伴头晕、全身乏力； 2.查体：第一心音强弱不等，节律不齐，脉短绌； 3.辅助检查：心电图示P波消失，代之以细小而不规则f波。 高血压病2级（高危）： 1.高血压史； 2.血压最高达175/100mmHg； 3.有心脏扩大。 二、鉴别诊断 1.心力衰竭：高血压病史，有心慌、乏力表现。 2.