脑血管疾病ppt课件_4.ppt

2. 抗凝治疗 房颤或有心源性栓子\动脉夹层高度狭窄 可用肝素预防再栓塞 定期监测凝血功能调整剂量 肝素\华法令 治疗 栓塞复发的高度风险可完全抵消出血风险 脑栓塞抗凝治疗导致梗死区出血很少影响转归 脑出血 Intracerebral hemorrhage, ICH 原发性脑实质出血 占全部脑卒中的10%~30% 概念 高血压--最常见病因 病因发病机制 1. 病因 脑动脉粥样硬化\脑动脉炎 血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜 \血友病\红细胞增多症\镰状细胞病) 脑淀粉样血管病 动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性转移性肿瘤 梗死后脑出血\抗凝溶栓治疗 长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤 急性高血压(血压突然升高) 病因发病机制 2. 发病机制 豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出 脑出血的好发部位, 外侧支称为出血动脉 旁正中动脉自脑底部动脉发出 受高压血流冲击, 易发生粟粒状动脉瘤 病因发病机制 2. 发病机制 脑动脉壁薄弱, 肌层\外膜结缔组织较少, 缺乏外弹力层 图8-10大脑半球血液供应分布图 上：冠状面 下：水平面 病理 高血压性脑出血发生部位 基底节区约70% 脑叶\脑干\小脑齿状核各 10% 脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤 病理 豆纹动脉--42% 基底动脉脑桥支--16% 大脑后动脉丘脑支--15% 小脑上动脉支(供应小脑齿状核)--12% 顶枕叶颞叶白质分支--10% 高血压性脑出血好发部位 幕上半球出血, 血肿向下挤压 丘脑下部脑干移位\变形→小脑幕疝 中线结构(丘脑下部脑干)偏移→中心疝 幕下脑干小脑大量出血→枕大孔疝 病理 脑疝是脑出血最常见的直接死因 1. 高血压性脑出血常发生于50~70岁, 男性略多 活动\激动时发病, 多无预兆 剧烈头痛\呕吐\血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰 临床表现 症状\体征因出血部位出血量而异 轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状 约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性 重症迅速转入意识模糊昏迷 壳核丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位 外侧(壳核)内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维 临床表现 典型可见三偏征 (病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失偏盲) 大量出血→意识障碍 穿破脑组织进入脑室→血性CSF (1) 基底节区出血 脑动静脉畸形\Moyamoya病 \血管淀粉样变性\肿瘤 头痛\呕吐\失语症\视野异常\ 脑膜刺激征 临床表现 (2) 脑叶出血 顶叶出血--常见, 偏身感觉障碍\空间构象障碍 额叶出血--偏瘫\Broca失语\摸索等 颞叶出血--Wernicke失语\精神症状 枕叶出血--对侧偏盲 临床表现 (3) 脑桥出血 大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔固定正中位 中枢性高热(躯干39?C以上而四肢不热) 中枢性呼吸障碍眼球浮动(双眼下跳性移动) 通常在48h内死亡 临床表现 (3) 脑桥出血 小量出血 交叉性瘫痪共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹核间性眼肌麻痹 可无意识障碍, 可恢复较好 临床表现 中脑出血 罕见 轻症: Weber综合征一侧双侧动眼神经不全瘫痪伴对侧肢体瘫 重症: 深昏迷\四肢弛缓性瘫, 迅速死亡, CT可 确诊 小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚轻度意识模糊 临床表现 (4) 小脑出血 占脑出血的3%~5% 脑室内脉络丛动脉室管膜下动脉破裂出血 临床表现 (5) 原发性脑室出血 小量脑室出血(多数) 头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF 无意识障碍局灶神经体征 酷似SAH, 可完全恢复, 预后好 三小时 十小时 三天 MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数h T1WI低信号\T2WI高信号病灶(图8-7) 出血性梗死混杂T1WI高信号 DWI发病2h内可显示病变 图8-7 MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失 辅助检查 MRI-T2 MRI-DWI MRA 辅助检查 DSA 发现血管狭窄闭塞部位 显示动脉炎\Moyamoya病\动脉瘤\动静脉畸形 图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉 辅助检查 经颅多普勒(TCD)发现颈动脉颈内动脉狭窄\ 动脉粥样硬化斑\血栓形成 超