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基 础 核 保 ---2006年保全年终培训(济南) 自我介绍 教 育：85年 临床医学 本科毕业 95年 国际金融与保险 专科毕业 85-96：临床医疗 主治医师（兼高校教师） 1996-：平安人寿上海分公司 核保室主任、调查室主任、首席核赔人 太平人寿总公司 核保室负责人 内容提要 核保的基本知识 如何核保 核保流程 核保案例 内容提要 核保的基本知识 如何核保 核保流程 核保案例 内容提要 核保的基本知识 如何核保 核保流程 核保案例 500/50万以下流程设计思路 临时分保流程设计思路 内容提要 核保的基本知识 如何核保 核保流程 核保案例 超重 Q A 　谢　谢 体重指数　BMI：17-24.9 　　　　　BMI≥25　超重　　 　　　　　BMI≥30　肥胖 常规体检项目：A+血脂、血糖 　　体重指数每增加2，冠心病和缺血性脑病的相对危险分别增加15.4%、18.8%。 WHO对血压水平的定义与分类： 1级高血压：收缩压140-159mmHg 或 舒张压90-99mmHg, 2级高血压：收缩压160-179mmHg 或 舒张压100-109mmHg 3级高血压：收缩压≥180mmHg 或 舒张压≥110mmHg 据调查：69.8%的人不知道自己患高血压，75.3%未服用降压药，93.9%血压未控制到目标水平。 高血压1/3 高血压危险因素： 年龄 肥胖 遗传 生存环境:工作/生活压力 生活习惯：烟、酒、盐、缺乏锻炼 相关疾病：高脂血症、糖尿病…… 高血压2/3 高血压3/3 医疗险拒保 重度高血压或合并心、脑、肾病变者拒保。 约80%的高血压患者伴有:其他心血管疾病、肥胖、肾上腺皮质机能亢进症、高尿酸血症、糖代谢异常、高脂血症等。 糖尿病1/4 诊断标准 （1）空腹血糖≥7.0mmol/L。或 （2）餐后2小时或随意血糖≥11.1 mmol/L。 糖尿病分四型：Ⅰ型、Ⅱ型、特殊型和妊娠糖尿病。 糖尿病可引发：高血压、脑中风、冠心病、双目失明、 尿毒症、截肢等。 　糖尿病对健康的影响 预期寿命减少5-10年 心血管疾病增加2-4倍 60-70％患者有神经病变 截肢、 失明、 肾功能衰竭…… 糖尿病2/4 　2型糖尿病的危险因子 　　　家族史 　　　　吸烟、肥胖 　　　　　糖耐量减低史 　　　　　　妊娠期糖尿病史 糖尿病3/4 　核保评估点： 　诊断明确：1型、2型糖尿病 　年 龄: 首次确诊或治疗 　治疗效果：血糖控制程度、并发症 　合并风险：超重、吸烟、家族史、心脑血管病 糖尿病/血糖高，医疗险拒保。 糖尿病合并心、脑、肾、神经病变者拒保。 糖尿病4/4 投保险种： 卓越人生定期寿险100万 附加两全险100万 附加重疾20万 附加意外100万 附加残疾100万 附加意外医疗1万 案例一：投保单号000218XXX858001 刘某某 男 43岁 体检结果： 身高166cm，体重82Kg 血压：130/100mmHg 130/85mmHg, 甘油三酯2.4mmol/L（1.72） 谷氨酰转肽酶GGT91（50） B超：脂肪肝? 核保意见？ 健康风险因素分析： 该客户体重指数为BMI=30，已达肥胖标准，肥胖伴有血脂高、脂肪肝,是高血压、冠心病的危险因素，肥胖脂肪肝或饮酒均可造成肝功能异常。 ? 核保结论： 寿险、重疾险次标准体加费承保。其它险种标准体承保。 案例一（续） 投保险种： 卓越人生定期寿险100万 附加意外险100万 附加意外医疗1万 附加健康5档 案例二：投保单号 0000845XXX18001 欧某某 男 50岁 体检结果： 身高175cm，体重54Kg 吸烟:20支/日20年 红细胞:3.75(4-5.5) 胸片：左下肺可见一致密影,密度不均匀,大小约0.6cm,边缘尚清晰，报告为左下肺可疑结节影，建议进一步检查。 肺部CT：右肺上叶尖段陈旧性结核、肺气肿。 ? 核保决定 健康风险因素分析： 50岁，BMI指数18，吸烟史，吸烟有害健康，易引起肺部疾病，如气管、支气管炎、肺气肿等疾病，加之红细胞偏低，可能存在营养不良，与曾患有肺结核相符。胸片提示可疑结节影，性质待定，核保根据前述结果会做延期处理， CT对肺部结节进行定性，肺气肿是一种引起肺泡囊或肺泡长期损害的肺病，最常见的病因是吸烟；可合并慢性支气管炎