急诊休克和饱胃病人的麻醉-3.ppt

急诊休克和饱胃病人的麻醉 董海龙 休克定义 “休克”是一种由于有效循环容量不足导致机体微循环灌注不足的一系列表现（注意是有效血容量），其概念范围是全身的微循环衰竭，原因可以有很多。 急性的循环衰竭导致组织灌注障碍及脏器衰竭 表现为组织灌注的失代偿 开始时是一种对伤害的适应 心血管系统的因素 心脏泵功能的衰竭 心脏疾患 心血管系统的因素 管道输送功能的障碍 血液分布异常 心血管系统的因素 管道内流动液体的功能障碍 血流：低血容量 血色素：携氧能力下降 组织灌注因素 微循环障碍是休克的主要特征 组织氧供和氧耗的平衡障碍是实质 组织损害也是一个原因 休克的分类 低血容量性休克(Hypovolemic) 心源性休克(Cardiogenic) 感染性休克 (Septic) 神经性休克(Neurogenic) 过敏性休克(Anaphylactic) 休克的分期 起始期(initial):无症状, 糖代谢异常; 代偿期(compensatory): 尿量减少, 血流再分布; 进展期(progressive): CO及BP下降, 乳酸堆积, 出血, 肺泡表面活性物质减少, 血流再分布加重; 终末期(inreversable): MODF, ARDS, DIC 低血容量性休克病人的麻醉 病例一 上腹部刀刺伤患者，女，50岁，饱胃，入院时面色苍白，烦燥不安，大小便失禁。血压测不到，浑身湿泠，颈动脉触诊脉搏细速，桡动脉未能触及搏动 未及任何检查，急入手术室，入室后迅速行双侧大隐静脉，颈外静脉切开置管快速扩容。诱导前血压为30/21mmHg，心率为200次/分 问题 能否进行麻醉？ 选择何种麻醉方式？ 麻醉药物选择？ 麻醉所需准备？ 麻醉中可能发生的问题及处理方法？ 麻醉处理 麻醉诱导：氯胺酮50mg，司可林50mg，快速诱导插管，成功后即开始手术。 手术进行到1小时左右病人睁眼，血压为70/30mmHg，考虑为病人苏醒，遂静脉给丙泊酚50 mg，芬太尼0.05mg，司可林50mg，手术进行到3小时左右，又给予同样剂量丙泊酚及芬太尼。 术中因病人一直未有自主呼吸故行控制呼吸时未加用任何肌松药，直至关腹前1小时才给予司可林50mg，丙泊酚50mg即顺利关腹。 麻醉处理有何问题？ 术中处理 手术名称：剖腹探查，脾切除，肠糸膜动脉结扎，胰腺修补. 手术历时约4小时30分钟，病人失血约5000ml，术中补晶体液12000ml，706代血浆1000ml，红细胞悬液3200ml，白蛋白20g，血浆1200ml。5%碳酸氢钠150ml、地塞米松30mg。10%葡萄糖酸钙30ml。多巴胺140mg。术中病人尿量为4000ml 。 术中病人血压在术者止住出血后逐渐上升，至手术结束时血压回升至102/60mmHg左右。术毕病人即苏醒，自主呼吸良好，遂拨除气管导管，回病房后生命体征平稳。 低血容量性休克病人麻醉 冷静，冷静，再冷静！ You are a doctor! 判断病情： 询问病史 观察体征：意识，睑结膜，体温，伤情（有无遗漏，有无颅脑、胸部外伤） 实验室检查结果：血RT，血气，X线，B超 入手术室前处理 做出评估，并与外科医生沟通（并肩作战） 低血容量性休克病人麻醉 麻醉选择：首选气管内插管全麻 麻醉药物选择： 诱导：KTM，芬太尼，咪唑安定，依托咪酯 维持：芬太尼(瑞芬), 视情况使用其他药物(吸入) 低血容量性休克病人麻醉 麻醉管理： 保证充分的通气及氧合 积极抗休克，进行容量复苏 维持合适的麻醉深度 容量复苏的原则 保证有效血容量 恢复正常血色素 纠正内环境失衡 容量复苏的措施 建立有效快速的静脉通道 快速补充晶体和胶体液以维持灌注压 补充红细胞以提升血色素水平 纠正酸碱平衡及电解质紊乱，调节凝血机制等 感染性休克病人的麻醉 病例二 患者女74岁，体重60kg，ASA Ⅳ级，既往有高血压病史20余年，因阵发性上腹痛10天伴呕吐急诊入院。 体检：T：36.5°C，HR：160次/分，BP：90/60mmHg,腹部稍隆起，上腹压痛，反跳痛明显。 听诊：双肺可闻及干湿啰音，右侧呼吸者减弱。X线检查示：右侧胸腔可见多个液平面，下方可见条形真膈活动，提示右侧膈疝部分肠管进入胸腔可能性大，腹部可见大量肠气肠曲。 化验检查：WBC：21.7×109/L；RBC：4.10×1012/L；HGB：107g/L； HCT：0.309；PLT：211×109/L；BG：11.08mmol/L 心电图示：S-T段、T波改变，心肌劳损。 问题 能否进行麻醉？ 选择何种麻醉方式？ 麻醉药物选择？ 麻醉所需准备？ 麻