成人手术后疼痛处理专家共识.ppt.ppt

硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方 局麻药/阿片药 罗哌卡因0.1％~0.2% 布比卡因0.1%~0.125% 左旋布比卡因0.1％~0.2% 氯普鲁卡因0.8~1.4% 舒芬太尼0.3~0.6ug/ML 芬太尼2~4 ug/mL 吗啡20~40 ug/mL 布托啡诺10~20ug/mL PCEA方案 首次剂量6~10 mL;维持剂量4~6 mL/h 冲击剂量4~6 mL;锁定时间20~30 min 最大剂量12 mL/h 病人自控镇痛 术后镇痛最常用和最理想的方法 适用于手术后中到重度疼痛 起效较快 无镇痛盲区 血药浓度 相对稳定 及时控制 爆发痛 用药个体化 满意度高 疗效与副作 用比值大 优 点 基本要素 保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量 术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期 使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/10~1/12 保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒 负荷剂量 持续剂量 冲击剂量 锁定时间 多模式镇痛 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比 临床上常在下列类型药物之间进行组合： 对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类 镇痛药物的联合应用 阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合 对乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0 g，可节俭阿片类药物20%~40% 对乙酰氨基酚与NSAIDs联合 两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用 阿片类或曲马多与NSAIDs联合 使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%~50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。 阿片类与局麻药联合用于PCEA (阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于PCIA，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。 镇痛方法的联合应用 局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用 病人镇痛药的需要量明显降低 疼痛评分减低 药物的不良反应发生率低。 多模式镇痛的实施 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 如: 腹股沟疝修补术 静脉曲张 腹腔镜检查 如: 髋关节置换术 子宫切除术 颌面外科 如: 开胸术 上腹部手术 大血管(主动脉)手术 全膝、髋关节置换术 (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs (排除禁忌症) (3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA) (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症)和局麻药伤口浸润 (3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA) (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症)和局麻药伤口浸润 (3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射 目录 手术后疼痛及对机体的影响 常用镇痛药物 给药途径和给药方案 加巴喷丁在围术期的应用 1 2 3 4 4 针对慢性疼痛的药物，也在急性疼痛中起作用吗？ 抗惊厥药物能够起到预防术后慢性疼痛的作用吗？ 抗惊厥药物在术后急性疼痛治疗中的作用 研究证实：加巴喷丁和普瑞巴林成功应用于急性术后疼痛治疗 手术导致的组织损伤，使得背角神经元兴奋性明显增加 加巴喷丁和普瑞巴林可以抑制背角神经元兴奋性的增加 加巴喷丁和普瑞巴林具有抗焦虑作用 Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin/pregabalin? A systematic review of efficacy and safety Anesthesia Analgesia 2007,104 1545-56 在多种外科手术前1-2小时单次应用加巴喷丁 与对照组相比，加巴喷丁组术后疼痛控制更好 能有效减少术后24小时阿片类药物的用量20%-62% 显著减少阿片类药物不良反应，恶心呕吐尿潴留 降低慢性疼痛发生率？ 降低慢性疼痛的VAS？ 为慢性的发生提供机制研究？ * 根据体重 年幼者求得的剂量偏低，年长的求得的剂量偏高，小儿用量=小儿体重x成人剂量/6