中医病历书写规范与评价标准_PPT课件.ppt

解　　读中医病历书写规范与评价标准 郭达献;1、遵循国家相关法规。 2、严格医疗文书。 3、力求简明。;1、第一本中医病历书写规范与评价标准。 2、增添了与病历书写相关的法规性文件。;3、章节更流畅。 4、突出中医特色。;1、《中医病历书写基本规范》主要内容 　　　新版的《中医病历书写基本规范》继承了旧版规范的绝大部分内容。也结合了中医医院管理和医疗质量管理面临新形势和新特点。;　第一： 　　　增加了时间、日期书写规范，新版第九条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。;　第四： 　　　新版对住院病历书写内容及要求更加详细、严格、规范，第三章第十九条对住院记录有具体的要求，从11个方面予以详细阐述。;现病史：;个人史： ;婚育史、月经史： ;家族史： ;中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。;辅助检查如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。 第二十三条病程记录中的首次病情记录、会诊记录的书写都作了具体的要求。;　第五： 　　　增加了病情记录规范四项内容，有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录。 　第六： 　　　增加了病情告知规范三项内容：麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书。上述新增加的规范事实上在实践中早已实施。只不过新版规定对其进行了统一规范而已。 ;　　　新版对原版条款局部的表述变化有多处，有几处应特别引起重视。;　第一： 　　　删除了“住院志”的表述，新版中没有了住院志的表述，取得代之以“住院记录”。;第二： 　　　要求手术主刀医师术前要亲自检查、知情同意书要亲自签字。新版第二十三条（十一）规定，术前小结内容增加了“记录手术者术前查看患者相关情况等”，意味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患者进行面对面的接触，这是针对许多专家术前不看患者直接上手术台规定的。 　　　新版第二十四条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为“经治医师和术者签名”，这就意味着如果是大牌医师给患者手术，不能将告知义务推给助手完成，自己也必须参与。;　第三： 　　知情同意书患者不仅签字还要签意见。 　　　新版第二十四条规定，手术同意书内容包括患者签署意见并签名，并增加了第二十五条——麻醉同意书和第二十六条——输血治疗知情同意书，均需患者签署意见并签名。新版第二十七条规定，特殊检查、特殊治疗同意书是实施特殊检查、特殊治疗前，由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 　　　通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新版更重视患者参与医疗决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。;　第四： 　　　新版“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”。旧版“为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”。;第五：　　对急诊病历书写提出了具体要求。;　第六：　　　对病情记录作出了具体要求。;　一是明确规定中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。;二是首次病情记录的三个内容具体化：;　三是日常病程记录时间段缩至3个，取消了病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录的规定。 实习医务人员或试用期医务人员书写的记录，应有经治医师签名。 　要求日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。;　四是疑难病例讨论记录要有主持人小结意见。 　五是对抢救记录时间作出明确规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。;　六是新增创诊疗操作记录明确规定。在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)，应当在操作完成后即刻书写记录。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。;　七是规定会诊记录应另页书写，常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 　八是术前小结要记录手术者术前查看患者相关情况、术前讨论要有具体讨论意见及主持人小结意见。;　九是新增麻醉术前访视，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估，并予以记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手