脑卒中的急诊处理ppt课件.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * 防治脑动脉痉挛及脑缺血 维持正常血压和血容量 早期使用尼莫地平 常用剂量10～20mg/d，静脉滴注1mg/h，共 10～14天，注意其低血压的副作用 CSF置换术 在早期（起病后1—3天）行脑脊液置换可能利 于预防脑动脉痉挛，减轻后遗症状 剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可 考虑酌情选用，适当放CSF或CSF置换治疗 注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险 防治脑积水 药物治疗 轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗 给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌 酌情选用甘露醇、速尿和地塞米松等 脑室穿刺CSF外引流术 适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内 科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者 患者年老、内脏有严重功能障碍，不能耐受开颅手术者 急诊处理可以降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑 积水和脑血管痉挛的发生，引流术后尽快夹闭动脉瘤。CSF 外引流术可与CSF置换术联合应用 CSF分流术 病变血管的处理 血管内治疗 近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗 术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛 行DSA检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术 颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉 外科手术 动脉瘤性SAH倾向于早期手术（3天内）夹闭动脉瘤； 一般Hunt和Hess Ⅲ级以下多主张早期手术。 Ⅳ、Ⅴ级患者内科治疗情况好转后可行延迟性手术（10—14天）。 AVM可反复出血，在年轻病人、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除。 立体定向放射 ：小型AVM或栓塞或手术治疗后残余病变。 SAH诊治建议 （1）应尽早查明病因，进行治疗。有条件的医疗单位，SAH患者应由神经外科诊治，如为神经内科诊治者，亦应请神经外科会诊。 （2）诊断检查首选颅脑CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、 继发脑损害等。 （3）临床表现典型，而CT无出血征象，可谨慎腰穿CSF检查，以获 得确诊。 （4）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须 尽早行DSA检查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA或CTA。 （5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继 发缺血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。 （6）依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内 介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * （3）腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行CT扫描者，可行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅60%左右。对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。 （4）血量的估算： 出血量 = 0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数 （二）各部位脑出血 1、壳核出血：是最常见的脑出血，约占 50%~60%，出血经常波及内囊。 2、丘脑出血：约占20%。 3、脑干出血：约占10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。 4、小脑出血：约占10%。 5、脑叶出血：约占5%～10%。 6、脑室出血：约占3%～5%。 （三）脑出血的病因 脑出血的病因多种多样，应尽可能明确病因，以利治疗。下面介绍常见的病因及诊断线索。 1、高血压性脑出血 （1）50岁以上者多见。 （2）有高血压病史。 （3）常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和桥。 （4）无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据。 2、脑血管畸形出血 （1）年轻人多见。 （2）常见的出血部位是脑叶。 （3）影像学可发现血管异常影像。 （4）确诊需依据脑血管造影。 3、脑淀粉样血管病 （1）多见于老年患者或家族性脑出血患者。 （2）多无高血压病史。 （3）常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断。 （4）常有反复发作的脑出血病史。 （5）确定诊断需做病理组织学检查。 4、溶栓治疗所致脑出血 （1）近期曾应用溶栓药物。 （2）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。 5、抗凝治疗所致脑出血 （1）近期曾应用抗凝剂治疗。 （2）常见脑叶出血。 （3）多有继续出血的倾向。 6、瘤卒中 （1）脑出血前即有神经系统局灶症状。 （2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位。 （3）影像学上早期出现血肿周围明显水肿。 二、治