脑血管疾病ppt课件_5.ppt

临床表现 （5）其他症状 （4）精神症状 急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等精神症状 血压急骤上升 最初2周脑膜刺激可引起体温升至39℃ 短暂意识丧失, 伴呕吐\畏光\项背下肢疼痛 严重者突然昏迷并短时间死亡 （6）老年SAH 起病较缓慢 头痛\脑膜刺激征不明显 意识障碍\脑实质损害症状严重 常以精神症状起病 患者临床表现不典型, 易漏诊\误诊 临床表现 颈内A海绵窦段动脉瘤--损伤Ⅲ, Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ 脑神经, 破裂引起颈内动脉海绵窦瘘 后交通动脉瘤--引起动眼神经麻痹 大脑中动脉瘤--偏瘫\偏身感觉障碍\痫性发作 大脑前动脉瘤--精神症状 大脑后动脉瘤—偏盲\Weber综合征\损伤Ⅲ 椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪 临床表现 2. 动脉瘤的定位症状 动静脉畸形病人 癫痫发作 伴轻偏瘫\失语视野缺损等局灶体征 有定位意义 部分病例仅在MRA/DSA检查时发现 临床表现 3. 血管畸形的定位症状 4. 常见并发症 ①再出血(recurrence of hemorrhage) 病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作 \昏迷甚至去脑强直发作 颈强\Kernig征加重 复查CSF鲜红色 20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血 动静脉畸形患者急性期再出血较少见 临床表现 ②脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS) 严重程度与蛛网膜下腔血量相关 可有局灶性体征, 但对载瘤动脉无定位价值 迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d --死亡伤残的重要原因 确诊用TCD DSA 临床表现 ③扩展至脑实质内的出血 大脑前大脑中动脉动脉瘤破裂 血液喷射到脑实质导致轻偏瘫\失语 小脑天幕疝 临床表现 ⑤5%~10%的患者发生癫痫发作 少数患者发生低钠血症 ④急性或亚急性脑积水(hydrocephalus) 分别发生于发病当日或数周后 是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致 进行性嗜睡\上视受限\外展神经瘫痪 \下肢腱反射亢进等可提示诊断 临床表现 SAH的辅助检查 CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊 腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH 要点提示 大脑外侧裂池 前纵裂池 鞍上池 桥小脑角池 环池 后纵裂池 高密度出血征象 图8-12 CT显示SAH脑池内高密度影 辅助检查 临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高 可检出90%以上的SAH CT增强可发现大多数AVM 大动脉瘤 MRI可检出脑干小AVM 须注意, SAH急性期MRI检查可能诱发再出血 辅助检查 约15%的患者CT仅显示中脑环池少量出血 非动脉瘤性SAH(non aneurysmal SAH, nA-SAH) MRA对直径3~15mm动脉瘤检出率84%~100% 分辨率较差, 不能清晰显示动脉瘤颈载瘤动脉 2. 若CT不能确诊SAH, 可腰穿CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高 辅助检查 病后12h离心CSF上清黄变, 2~3w黄变消失 注意腰穿诱发脑疝的风险 图8-13 AVM的 DSA表现 3. DSA可确诊SAH, 需行全脑血管造影 约20%为多发性动脉瘤, AVM常由多支血管供血 DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环 血管痉挛等 图8-14 DSA示后交通动脉动脉瘤 辅助检查 发现烟雾病等SAH病因 是制定合理外科治疗方案的先决条件 约5%首次DSA检查(－)患者, 1~2w后再检查 可发现动脉瘤 辅助检查 4. TCD监测SAH后脑血管痉挛 ECG显示T波高尖明显倒置\PR间期 缩短\高U波等 心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂 辅助检查 高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊\反应迟钝 检查无局灶性神经体征 诊断鉴别诊断 1. 诊断 临床确诊SAH CT证实脑池蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血 (1) 高血压性脑出血 也可见反应迟钝血性CSF 明显局灶性体征偏瘫\失语等 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别 小脑出血\尾状核头出血无瘫痪, 易与SAH混淆 CT DSA可鉴别(表8-5) 表8-5 SAH与脑出血的鉴别要点 SAH 脑出血 发病年龄 粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉畸形青少年多见，常在10~40岁发病 50岁~65岁多见 常见病因 粟粒样动脉瘤、动静脉畸形 高血压、脑动脉粥样硬化 起病速度 急骤，数分钟症状达