心脏病非心脏手术订的围麻醉期处理－盛清明.ppt

心脏病人非心脏手术围术期的麻醉处理 常德市第一人民医院德山分院 盛清明 王良才 麻醉技术新的要求 快通道麻醉 其宗旨就是要求早拔管,早恢复 减少病人在重症监护室的滞留时间,防止因过度的人为干预而加重病人的心脏负担,发生意外情况.这样也杜绝了某些麻醉医生喜欢好药、新药、特药一齐上的坏习惯 麻醉的几个时段 一、术前预防用药,增加心脏储备 二、 术中合理用药,严密监测,及时治疗出现的心血管并发症,防止心律失常的发生,降低死亡率. 三、 术后继续用药,预防病人因手术应激反应所产生的血流动力学紊乱、导致心律失常而增加死亡率 术前处理 1、使用降低交感张力的药物:力月西,地西泮. 2、使用β1受体阻滞剂:美托洛尔,阿替洛尔. 3、如果为四肢或下腹部手术,可不用阿托品.以防心率加快,增加心肌耗氧量. 4、如有条件可给病人听舒缓的轻音乐,以缓解病人的紧张 5、所有的术前措施均以增加心力储备为核心 术前处理与麻醉耐受性 术前对病人体格与精神方面充分的准备,可以增强病人 对麻醉和手术的耐受性,提高病人麻醉中的安全性,防止 麻醉意外的发生,减少术后并发症的出现.对术前就存有 心脏病的病人来说,术前处理显得尤为重要,直接关系到 病人的预后情况 术中处理 一、麻醉方法的选择 二、麻醉药物的使用 三、术中可能出现的血流动力学紊乱的处理 四、麻醉监测 麻醉方法的选择 １.术前评估 ASAⅠ－Ⅱ级病人可选择椎管内麻醉，良好的麻醉效果和适当的镇静可以防止病人对手术的应激反应避免血流动力学紊乱，出现心率失常 ２.对于ASAⅢ－Ⅴ级病人原则上选用插管全麻．实际上全麻对病人产生的威胁主要集中在麻醉诱导与麻醉苏醒期间，就象飞机的起飞与降落，如果做不到线性的升降，往往容易导致严重后果 ３.全麻复合椎管内麻醉．一般认为，并不是麻醉方法越复杂越好，太复杂反而不容易判断引起心律失常的诱因． 　一般以能够满足手术、维持循环稳定，不增加病人应急反应，保证心肌氧供和氧耗平衡为准． 麻醉药物的使用 术中应合理使用麻醉药,熟悉心脏病人的病理生理变化.如病人有瓣膜关闭不全，应少用或不用使心率减慢的药；如有瓣膜狭窄，应禁用解迷走或使心率加快的药.椎管内麻醉药或辅助药应不抑制心肌收缩力,严防异常广泛阻滞所带来的血压剧烈波动. 心率、血压变化的治疗药物 β1受体阻滞剂,硝酸甘油,多巴芬丁胺,麻黄碱. 术中可能出现的血流动力学改变 血流动力学的目标．应维持在适宜病人本身情况的最佳状态，使其前、后负荷，心率/律，外周循环阻力不发生明显波动 术中诱发心律失常的可能因素 1.缺氧和二氧化碳潴留 2.术前高冠病未及时治疗,麻醉后出现低血容量 3.麻醉过深,发生低血压,心肌缺血缺氧 4.麻醉减浅,手术刺激导致心率加快,血压升高,心肌耗氧量增加,甚至出现有害的神经反射使心跳骤停 术中心肌氧供与氧耗的变化 全麻术中血液氧含量可以成倍增加.插管全麻后一小时血气分析动脉血氧分压可升至术前四倍.椎管内麻醉的病人如术中吸氧流量达3ml/min,无明显肺功能问题,一般无缺氧之虞.根据泊萧叶定律,血压在一定范围内下降对组织器官血供并无明显影响,主动脉瓣关闭不全的病人在后负荷降低时甚至更有利. 心脏氧耗量的增加 麻醉减浅时手术刺激或某些药物影响使心率加快;术前术中补液过多或不够,麻醉维持不平稳,血压起伏不定. 麻醉监测 麻醉监测应尽量减少有创监测手段，术中的创伤越大，手术时间越长，病人术后恢复越慢，预后越差． 　大型的有创监测既昂贵，又费时，风险也大．常规监测实际上也能提供有价值和有指导意义的信息． 　心电图监测的重要性是毋用置疑的．对于术中可能出现循环较大波动的手术，有创动脉压和中心静脉压监测所提供的信息也是相当重要的． 　　　　　　　　　 术后处理以及病人的预后 有资料显示，心脏病人非心脏手术死亡率术后高于术中其可能原因与术后病人对手术创伤的应激反应有关．这就提出了术后继续干预治疗．因为非心脏手术结束后，病人的外科疾患得到了纠正，但其可能时刻威胁病人生命安全的心血管疾病并未得到改善，同时又增加了手术创伤引起的应激反应，血中儿茶芬胺类递质的大量释放和术前比较心脏负荷增大，耗氧量增加，引发心率失常 １.增加氧供　术后继续吸氧２－３天，每分钟３－５ml所能提供的氧量可以平衡应激反应的额外耗氧量 ２.术后镇痛　良好的术后镇痛可以减轻病人因疼痛所产生的应激反应，降低心肌氧耗 ３.继续使用β1受体阻滞剂或抗茶芬胺类药物 ４.使用阿司匹林降低血液粘滞性，防止心肌缺血或心梗的发生 结束语 对于心脏病人非心脏手术的麻醉,有部分麻醉医生把它当作一个烫手的山芋,只求术中不出事,加大治疗药的数与量对病人病情变化的干预,术毕送往ICU万事大吉.诚然,心脏病人接受非心