临床疾病诊断技巧ppt课件.ppt

临床疾病诊断技巧;疾病的诊断是个复杂的过程，由多方面的因素所决定。首先要收集各方面的材料，包括病史、发病过程、临床表现、各种阳性体征、必要的实验室检查结果等。因为存在着“同病异症”“异病同症”的情况，临床表现具有多样性和矛盾性，必需去粗取精，去伪存真，才能作出正确的论断，否则易误诊。;一　误诊的教训;;造成误诊的原因很多，涉及到医生、病人、疾病本身、医院设备条件和社会多种因素，据统计，由于医生不正确的思维方式造成的误诊占所有误诊病例的73.33%，是误诊的主要原因。;１　造成临床误诊的思维方式主要表现在以下几个方面：（１）经验性思维的双重性（２）理论型思维方式 （３）偏执的依赖型思维方式;（１）经验性思维的双重性:经验性思维即思维惯性,是指医生通过学习医学理论和经过长期的临床实践，积累了对某一疾病丰富的理性认识和感性认识，头脑中早已形成了对所熟悉疾病的诊断思路或疾病模型,当遇到病人的病情与头脑中潜在的有关疾病的模型相吻合时，大脑就会迅速做出与该疾病相一致的判断。在长期的医疗实践中形成的经验性思维，经过临床实践的检验证明在许多情况下是正确的。经验性思维是一位医生水平的标志，但它也易使人们对已有的临床经验模式化，表现为经验主义，使思维易于被束缚在特定的习惯思维模式内，往往使思维片面、静止和僵化 。;（２）理论型思维方式：这是经验与理论思维分离的一种表现形式，是指临床经验缺乏，死记硬背疾病的临床表现用于临床医疗实践的思维方式。此类型最易见于年资较低，临床经验不多的青年医生。医学从总体上说是一门实践性和应用性很强的科学，医生已从书本上学到疾病共性的临床表现，而误诊确常常发生在对疾病的个性认识不足。如果不仔细询问病史和查体，不去观察、捕捉客观情况,仅凭个别现象,死搬硬套书本理论知识就不可能做出正确的诊断。 ;（３）偏执的依赖型思维方式：是指医生过分相信和依赖仪器检查的结果，缺乏运用自己头脑进行思维的简单思维方式。高新技术引进临床医学以后，临床诊断手段越来越现代化。目前，临床上有些疾病几乎完全依靠仪器检测来确诊。高新医学技术在很大程度上减轻了医生的繁重事务，推动了临床医学发展，但它只丰富了医生的信息，在广度和深度上增加了医生对疾病的认识，给临床提供了数字形式的简单而明确的参数，弥补了医生感官的局限性，因此它决不能代替医生的思维 ;因为任何高新检测手段都不是绝对精确和权威的。比如ＣＴ扫描虽然是目前比较先进的仪器，但它在脑梗塞和脑出血检查中与临床不符合率达20%以上。这里有检测方法本身的问题，比如检测结果缺乏特异性、权威性，仪器不精确，化验试剂不标准等，也有检查者的水平问题,检查者操作方法、认识水平、分析能力均影响检测结果。如果我们只根据报告单的结果，简单地诊断或排除某个疾病，往往导致误诊。据报道，因过分依赖辅助检查而造成误诊者占所有误诊病例的14%。;例1，女，与他人发生纠纷,被拳击伤腹部2ｈ住院。住院后多次体格检查均未发现器质性病变，因患者有明显的精神症状,故诊断为癔症。经过一段时间的观察治疗后趋于好转，但患者将要出院时突然腹痛、恶心。医生根据上述病史，将腹痛当成“精神病”的一种表现，并认为可能与害怕出院有关。患者腹痛逐渐加重，经上级医生会诊，诊断为急性阑尾炎，手术时发现阑尾已化脓穿孔。;本例的误诊是思维惯性造成的，这种惯性一旦形成，不但主观上重复过去的印象，而且在已经发现某些有诊断意义的体征时也可以视而不见。本例实际上是在精神因素的基础上，植物神经功能紊乱诱发了阑尾炎，疾病的本质发生了变化。 ;例２,女,因右下腹疼痛2ｄ入院妇产科。Ｂ超发现盆腔有一实质性肿块，医生未问病史未作触诊，诊断为“盆腔实质性肿块”、“结肠占位性病变”、“右附件实质性肿物”。后因病人疼痛加剧，急诊手术发现为亚急性阑尾炎灶性化脓。本例是医生以辅助检查代替临床思维而造成的误诊。;２　培养正确的思维方式,减少临床误诊： （１）经验性思维的自我改造（２）假说性诊断（３）动态的思维方式（４）应用系统的方法进行临床思维;（１）经验性思维的自我改造：自我改造的关键是如何突破经验形成过程中所伴随的僵化、片面和静止的思维方式，使经验的积累过程能够适应多种复杂情况，与医学的发展同步。要做到这一点，就必须有辩证思维的头脑，既看到事物的共性、普遍性，又要重视其个性、特殊性,正确看待经验的双重作用，不夸大任何一方的作用。 ;从临床实际出发，不断地更新充实头脑中固有的经验模式，使经验既能启发思路而又不受其限制。要不断学习新知识，使自己的理论及思维不断得到充实、更新。并注意与同行进行交流，任何一种个人的所谓正确思维方式都有不足之处，不同思维方式的交流有助于开阔思路，弥补不足，有利于从深度、广度上认识疾病。;（２）假说性诊断：假说是科学认识发展的形式。提出假说性诊断必须要有一定的