平成15年2月日制定.docVIP

PAGE （様式－1）平成　　年　　月　　日性　能　評　価　申　請　書財団法人　ベターリビング理事長　那珂　　正　殿会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　?代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　?所在地　〒下記について、建築基準法施行令第20条の　第　項第　号の規定に基づく認定に係る性能評価を、次の通り申請します。申請にあたっては、財団法人ベターリビング性能評価業務規程及び同性能評価業務約款を遵守します。また、この申請書及び添付図書の記載事項は、事実に相違ありません。記件　名商品名連絡先会社名所在地〒部課名役職名及び担当者名電話FAXE-mail評価手数料請求先（会社名のみ記入）請求書送付先（連絡先と異なる場合のみ）申請受理年月日＊試験年月日＊受付番号＊手数料額＊①申請者が法人の場合には、代表者の役職及び氏名を併せて記入して下さい。②請求書送付先には必ず担当者名をご記入下さい。③＊印のある欄は記入しないで下さい。（様式－2）構造方法の概要－１（一般）１．件　　　名２．適用法令３．評価性能４．要素技術要素技術の種別有無概要機械換気設備(無制御)有?無機械換気設備(制御)有?無自然換気設備(無制御)有?無自然換気設備(制御)有?無空気清浄設備有?無吸着分解建材有?無極低発散建材有?無中央管理方式有?無その他有?無５．設計６．維持管理頻度等保守点検頻度：　　回／　７．構造方法の概要８．参考事項（様式－3）構造方法の概要－２(申請技術の概要説明)（様式－4）構造方法の概要－３(適用範囲)番号条件項目適用範囲（性能を発揮する範囲）種別項目名様式－5申請会社等の概要申請会社等の概要申請者会社名所在地〒電話番号FAX番号代表者名設立年月日資本金従業員数会社の沿革会社組織図本申請の使用等実績様式－6平成　　年　　月　　日性能評価取り下げ届財団法人　ベターリビング理事長　那珂　　正　殿申請者会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　?代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　?所在地　〒電　　話平成　　年　　月　　日付の性能評価申請について、下記の理由により申請を取り下げます。記１．性能評価の件名２．申請取り下げの理由様式－7平成　　年　　月　　日性能評価申請内容変更届財団法人　ベターリビング理事長　那珂　　正　殿申請者会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　?代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　?所在地　〒電　　話平成　　年　　月　　日付の性能評価申請について、下記の理由により申請内容を変更します。記１．性能評価の件名２．変更内容　（１）変更前　（２）変更後３．変更理由添付資料1（第50号の11様式）構造方法等の認定申請書年　　月　　日国土交通大臣　　　　　　様申請者の住所又は主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　?申請者の氏名又は名称下記について、建築基準法施行令第20条の　第　項　号の規定による認定を受けたいので、同法第68条の26第1項（同法第88条第1項において準用する場合を含む。）の規定により、申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は事実に相違ありません。記認定を受けようとする構造方法等の名称備考