〖医学〗心血管病猝死-昆明医学院.ppt

心血管疾病猝死 心血管系统疾病引起的猝死在成人猝死的死因中占首位。 第三版： 1.冠心病 2.冠状动脉口狭窄 3.主动脉瘤 4.病毒性心肌炎 5.心肌病 6.克山病 7.Marfan综合征 8.肺动脉栓塞 9.心脏传导系统疾病 10.高血压心脏病 第二版： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压性心脏病 3.冠状动脉口狭窄 4.冠状动脉栓塞 5.冠状动脉结节性多动脉炎 6风湿性冠状动脉炎 7.先天性冠状动脉畸形 8.粥样硬化性主动脉瘤 9.主动脉夹层主动脉瘤 10.梅毒性主动脉瘤 11.先天性主动脉狭窄 12.动脉导管未闭 13.Marfan综合症 14.细菌性心内膜炎 15.心瓣膜病 16.原发性心肌病 17.继发性心肌病 18.心肌炎 19.心肌结节病 20.脂肪心 21.心脏肿瘤 22.心包炎 23.川崎病 24.心传导系统异常所致猝死 一、冠状动脉粥样硬化性心脏病 （一）.冠状动脉粥样硬化 coronary atherosclerosis 。 1.好发部位：⑴．左冠状动脉前降支（上1/3）⑵．右冠状动脉⑶．左旋支及左冠状动脉主干。 2．狭窄程度：⑴．Ⅰ级＜25％。⑵．Ⅱ级25％－50％。⑶．Ⅲ级50％－75％。⑷．Ⅳ级＞75％。 （二）.心肌梗死 1.梗死部位：与阻塞冠状动脉供血区相一致。左前降支供血区约占50％。（包括左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3）。右冠状动脉供血区约占25％－30％(包括左室后壁、室间隔后1/3及右心室大部分）。左旋支供血区占少数（左室侧壁、膈面及左心房）约占15％－20％。 2.梗死类型：按心肌梗死的厚度分为三种： （1）薄壁梗死：仅限于心内膜下肌层，小于心肌厚度1/2。 （2）厚层梗死：大于心壁厚度的1/2，未达全层。 （3）透壁梗死：梗死范围广泛达心壁全层可形成室壁瘤，引起心脏破裂致猝死。 3.梗死原因： （1）冠状动脉急性完全性阻塞 冠状动脉粥样斑块引起管腔狭窄占50％以上。 粥样斑复合性病变：斑块内出血、血栓形成、粥样物脱落、血栓脱落、栓塞。 （2）心肌耗氧量和需氧量增加，加重心肌耗氧程度（如血压骤升、体力劳累、情绪激动、心动过速、心肌肥大等） （3）心肌局部供血不足：如休克、低血压、大出血、心动过速、冠状动脉灌注期缩短，体内血液重新分配。 （4）冠状动脉痉挛：可能是心肌梗死的间接原因，尤其血中儿茶酚胺升高，可致急性挛缩性心肌坏死，且可诱发致命性心律失常而猝死。 4.梗死病变： 肉眼（大体）——梗死灶一般经6小时后方可辨认。 （1）灰白色、周围边界不清（一般6小时后）。 （2）土黄色、干燥无光泽（8－9小时后）。 （3）充血、出血反应带在梗死灶边缘出现（4天后）。 （4）变黄、变软、病灶内出血（约10天）。 （5）灰红色肉芽组织形成（2－3周）。 （6）灰白色瘢痕组织形成，成为陈旧性梗死灶（5周后）。 （7）反应性心内膜炎，心室内附壁血栓形成、血栓机化（9－16天）、血栓可脱落并发栓塞。 组织学（镜下）—— （1）肌纤维呈波浪状及嗜酸性变（2小时后）。 （2）肌浆凝集横纹消失（3小时后）。 （3）肌细胞核消失（4小时后）。 （4）中性粒细胞浸润，吞噬细胞增多，坏死心肌溶解、吸收（6小时后）。 （5）肉芽组织长入梗死灶（2－3周后）。 （6）机化瘢痕组织形成。（5周后）。 Brodi 将心肌坏死分为三型： （1）迟缓性坏死：相当于凝固性坏死，因缺血所致。 （2）痉挛性坏死：相当于收缩带坏死与缺血无关，系血中儿茶酚胺升高的结果，并可致心律失常猝死。 （3）功能不全性坏死（同痉挛性坏死）。 5.梗死并发症： （1）心脏破裂（心室游离壁破裂、心室间隔穿孔）。 （2）乳头肌断裂（二尖瓣乳头肌为主，致瓣膜关闭不全）。 （3）室壁瘤（左室壁梗死常见，有急性与慢性之分）。 （4）附壁血栓形成及栓塞（心肌梗死累及心内膜、室颤、心律减慢，血粘度增加，血栓脱落）。 （5）心律失常（室颤、心脏停搏，可因应激性和传导性丧失等所致）。 （6）心功能不全（梗死导致室间隔穿孔、乳头肌断裂、室壁瘤、心脏破裂 、心包填塞 导致急性心衰或心原性休克）。 （三）.猝死机理： 1.心脏器质性病变（严重不可逆转）心肌梗死广泛、心脏破裂、急性心包填塞。 2.心律失常（致死性心律失常尤其是室颤、心脏停搏、心脏性猝死中80％是由于心电衰竭，20％是由于心肌梗死。 3.心肌缺血坏死早期不易被发现，需进行超微结构、离子变化、酶学变化、肌红蛋白变化等研究。 （四）.鉴定要点： 1.冠状动脉、心肌病变情况（冠心病检查法）。 2.全面系统尸体剖检（包括宏观、微观）。 3.首先排除暴力性损伤、毒药物中毒及其他自然性疾病致死原因。 4.严格排除各种死因，最后才能作出鉴定结论。 二．