心脏病人的非心脏手术的麻醉.ppt

谢谢大家的聆听 请多指教 心脏患者的非心脏手术的麻醉处理 心肌缺血患者围手术期处理 心脏瓣膜病患者麻醉处理 心肌缺血 危险因素 心肌缺血和心肌梗死的检出 心肌缺血的预防和治疗 心肌缺血的危险因素 心动过速 贫血 低体温 寒战 缺氧 气管内吸痰 镇痛不良 心肌缺血和梗死的检出 心电图 肺毛细血管楔压（PCWP） TEE 肌钙蛋白 心肌缺血的预防和治疗 β-受体阻滞剂 硬膜外麻醉 吸入麻醉 非甾体类抗炎药（NSAID） 双重抗血小板治疗（DAT） α2-受体激动剂 他汀类药物 严格血糖控制 贫血和低体温的处理 β-受体阻滞剂 治疗高血压、室上速、室性心律失常、心梗、心肌缺血。 气道反应性疾患的患者可以应用，虽然很少引起气道痉挛，但哮喘和COPD禁忌 心率60bpm 处理 ? 欧洲指南： β-受体阻滞剂 一级推荐 AHA/ACC： 长期应用β-受体阻滞剂 的患者 一级推荐；未用过的患者，二级推荐 NSAID NSAID 对血小板有多种作用 阿司匹林 在接受血管手术患者中的作用利大于弊 COX-2抑制剂促进血栓形成和缩血管作用，除此之外，还影响缺血预处理，故禁用于心脏手术和血管手术。 DAT DAT（阿司匹林和氯吡咯雷） 置入支架的患者，需要DAT治疗 择期手术应推迟到置入支架并使用DAT支持一年后进行。 如果可能，DAT治疗应一直持续到术前 α2-受体激动剂 可乐定可以减少高血压和心动过速的发生，降低去甲肾上腺的水平，降低术中心肌缺血。 右美也可以降低术后心肌缺血的发生率 右美的用法 200μg右美（2ml）+48ml NS = 50ml 负荷量 （0.6μg/Kg ） Kg×0.6=ml数/h 15min 维持量 说明书推荐剂量0.4-0.7 μg/kg 美国及同济医大的推荐剂量0.1-0.2 μg/kg Kg/20=ml 数/h (0.2μg/kg) 大约3-8ml/h 右美的用法举例 80kg患者右美的用法： 负荷量 80×0.6=48ml/h, 即48ml/h泵注15min，改为维持量 维持量 80/20=4ml/h，相当于0.2μg/kg, 可以在这个基础上调整，8ml/h时，就相当于0.4μg/kg了，慎重加量。 严格血糖控制 CQI（持续质量改进）和P4P方案，欧洲： 严格血糖控制 6mmol/L 国内血糖控制：10mmol/L 贫血和低体温 贫血与术后心肌缺血相关，但输血是否降低此风险无定论。 高危患者或合并心肌缺血患者，输注浓缩红，使HCT30%,也会增加心血管风险。 术中术后积极复温和保温可以降低心肌缺血。 心脏瓣膜病 主动脉瓣 肥厚性梗阻型心肌病 肺动脉高压 二尖瓣狭窄 主动脉瓣狭窄 导致潜在心脏猝死15%-25% 主动脉瓣口正常面积2~3cm2 左心室通过代偿性心肌肥厚维持正常的室壁张力，但心肌耗氧增加 麻醉目标：维持正常窦性心律、充足的血容量和体循环阻力 除了药物治疗外，还可以放置IABP泵和经皮瓣膜扩张术 肥厚性梗阻型心肌病 类似主动脉瓣狭窄，导致左室流出道梗阻，使左室后负荷增加，心源性猝死 低血容量、心动过速、血管扩张和心室收缩力增加都可以加剧左室流出道梗阻 麻醉目标：维持正常窦性心律、血管内容量、体循环阻力和避免心肌高收缩力状态 肺动脉高压 肺动脉高压患者行非心脏手术围术期较安全，术中死亡率7% 增加死亡率的危险因素为：肺栓塞史、术前心功能NYHA分级Ⅱ级以上、中高危手术和手术时间持续3小时以上 二尖瓣狭窄 导致左房高压、左室充盈受限和肺充血，甚至出现肺动脉高压和右室后负荷过大 麻醉目标：控制心率（可能的情况下修复并维持窦性心律）、确保足够的血管内容量和防止外周动脉扩张 瓣膜病人处理的两条哲学原则 完美是优秀的敌人 麻醉目标为平稳，而不是“正常”的血流动力学指标 若多瓣膜病变患者的麻醉目标发生矛盾时，重点放在主动脉瓣狭窄的麻醉处理上