快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)ppt课件.ppt

‘致死三角’ 45 创伤病人数 = 382 术中保温 陈**,女，42岁，成人巨结肠伴便秘，二年前行剖腹探查。 手术方式：改良Duhamel,小肠粘连松解 手术时间：3h40min 术中输液： 　林格液：1000ml代 　血浆（万文）：1500ml 　血液制品：2000ml 　抗生素：200ml 　其他：10ml 　合计：4700ml 体温及酸碱变化 5h后 　　体温37.5 42 ℃ 　　pH值正常 　　腹腔出血停止 处理： 　 加温（42 ℃ ） 　 碳酸氢钠：200ml 手术结束时： 体温：32.8 ℃ pH:7.32,BE-18mmol/L 　 腹腔引流管引流血性液体 　 To preserve intraoperative normothermia 复温时增加机体的应邀 影响机体凝血和白细胞功能 心律失常（室性心动过速、颤房） 伤口感染率增加2-3倍 保持术中及术后早期体温的优点： ---减少伤口感染 ---降低术中输血量 ---术后死于心脏并发症减少 ---降低分解代谢 Prevention perioperative hypothermia 减少再分布 皮肤保温 液体加温及气道加热 加入图片 Minimizing Redistribution 预加温（Pre-Warming ） 药物 心痛定 术前12h口服20mg 麻醉后1h中心体温降低 1.7 ℃ 麻醉后1h中心体温降低 0.8 ℃ Cutaneous Warming 皮肤丢失热量占90% 　被动绝缘（Passive Insulation） 　主动皮肤加温（Active Cutaneous Heating） 　循环水加温（Circulating-water） 　Forced-air 　Electric blankets ) 　Radiant heating 　Hot-water bottles Fluid Warming and Airway Heating Fluid Warming Airway Heating and Humidification 室温1L晶体，使体温降低0.25°C 理论上给呼吸的气体加温可以直接加温中心温度，优于皮肤加温 Nasogastric IntubationEBM 首次排便 首次进流质 术后并发症 EEN是时尚还是证据 1980s开始尝试EEN 1992年首次临床证实EEN是安全的 “Starving the gut” is no longer a standard of practice in the critically ill or injured patient, or even in disease states such as pancreatitis EEN成为一种时尚 传统治疗： 　肠道休息 　鼻胃管减压 　　问题： 　　　　延缓胃肠道恢复至正常功能 　　　　延长住院时间 　　　　没有减少感染及吻合口裂开并发症　　 FST营养管理 EEN 麻醉前3-4hrs 清流 病人清醒后给予液体或食物 术后无需NGT 其他促进FST的方法 早期活动 非鸦片类药物 微创外科 理由 内脏分泌与吸收 ~7L 液体/d与饮食无关 ，所以禁食预防吻合口瘘是基于错误的假说 众多已有营养不良的患者 ? 术后并发症增加 新的麻醉剂使恶心/呕吐不再是一个重要问题 部分研究证实EEN能够降低机体对手术与创伤的应激反应 术后早期肠内营养的优点 减少并发症 　　吻合口裂开 　　伤口感染 　　肺炎 　　腹腔脓肿 抑制肌肉丢失和疲劳 缩短住院时间　 降低死亡率 EEN与传统术后管理比较Osland E, et al JPEN 2011 EEN定义：术后24h开始口服或经NG、NJ管给予EN 传统管理：肠蠕动恢复后进食 免疫EN不包括在内 并发症（恶心呕吐除外） 死亡率 吻合口裂开 NG再插入 结论 GI手术后早期肠内管饲是安全的，应成为标准的临床营养支持管理一部分 GI肿瘤患者术后早期肠内营养与早期静脉化疗 ---我们的实践 目标量 实际量 术后24h:自肠造口滴NS或GS，20ml/h 200ml 术后48h:自肠造口滴肠内营养，20ml/h 200ml 术后72h: