丙泊酚TCI临床研究.ppt

丙泊酚TCI临床研究进展 湘雅医院 王锷 一、丙泊酚TCI与雷米芬太尼的联合应用 丙泊酚和雷米芬太尼分别是目前理想的半衰期短的镇静和镇痛药物 二者合用有利于提高静脉麻醉的可控性 尤其是在术中需迅速调整麻醉深度、术后快速苏醒拔管、短小手术和MAC等情况下显示出优越性 但二者术中应用都有与剂量相关的，导致患者心血管抑制之虞 1、雷米芬太尼与丙泊酚TCI联合应用有利于快通道心血管手术 麻醉实施方案： 观察结果： 麻醉诱导和维持平稳，血液动力学稳定 术后苏醒迅速，可实施早期拔管 拔管后循环和呼吸指标正常 手术结束前静脉输注吗啡0.1mg/kg达到良好的术后镇痛效果 （J Cardiothorathic Vascular Anesthesia, 2000;14:29-35） 2、雷米芬太尼可以剂量依赖性改变丙泊酚TCI诱导的靶控浓度 Y.S.Jee 研究方案： 80例不孕症女病人随机分为4组，分别靶控输注雷米芬太尼1ng/ml, 2ng/ml, 3ng/ml, 4ng/ml. 同时靶控输入丙泊酚2μg/ml, 每15s观察意识状态，按1 μg/ml递增靶控浓度，记录意识消失时的靶控浓度和丙泊酚总量。 （MINERVA ANESTESIOL, 2008;74:17-22) 观察结果 研究结果带来的问题 麻醉诱导过程中需要镇痛和镇静的平衡，麻醉医生如何考虑风险-收益比，如何避免诱导和维持中镇痛不足或镇静不足导致的不良后果？ 在术中增加雷米芬太尼用量加强镇痛时，要降低丙泊酚TCI的Ce吗？如果这样会使病人镇静状态减浅吗？可能出现术中知晓吗？ 术中生命体征和BIS(或AEP)的监测能避免不良后果的发生吗？ 如果个体化处理每个病人，至少需要注意两点： 注意维持丙泊酚TCI指导原则中保持适当镇静深度的效应室浓度 在术中刺激不大的时候及时减少雷米芬太尼用量，因为此时没有太多帮助 二、丙泊酚TCI与麻醉深度监测 1.丙泊酚TCI在肥胖病人的应用 研究将病态肥胖病人分为两组，分别按实际体重（TBW）和校正体重（CBW）进行丙泊酚TCI， CBW=IBW+0.4(TBW-IBW) 起始靶浓度6μg.ml-1, 维持BIS在40-50，调整靶控浓度， 检测实际丙泊酚血浆浓度与丙泊酚预测浓度 (Br J Anesth;2009;26:362-369) 研究结果显示，校正体重组仍然有临床无法接受的较大偏差，两组之间没有统计学差异。 提示对肥胖病人使用丙泊酚TCI，有赖于脑电监测等麻醉深度监测作为参考指标。 2 在儿童患者丙泊酚TCI诱导时Narcotrend Index 存在与年龄相关的变化 患者分为三组，1-5岁组，6-12岁组，13-16岁组， 靶控浓度从0.5μgml-1开始,每2min增加0.5μgml-1, 直到患者对语言指令和疼痛刺激没有反应. 分别用UMSS和Narcotrend Index评估镇静深度 (Anesth Analg 2009;109:53-9.) 研究结果发现,Narcotrend Index一定程度上反应儿童患者在丙泊酚TCI诱导时镇静深度的变化,但也有较高的错误预测镇静深度的变化的可能性 Narcotrend Index与年龄有关, 同样的镇静深度下, 年龄小的儿童指数高于年龄大的儿童 Narcotrend Index不建议在术中单独使用 鉴于小儿术中知晓的发生率是成人的4-8倍，丙泊酚TCI中麻醉深度的研究有待深入。 三、丙泊酚TCI在清醒镇静中的应用 纤支镜引导气管插管 2%利多卡因表面麻醉； 丙泊酚初始靶控浓度2.5μg/ml; 按0.5-1 μg/ml递增。 最终靶控浓度3.9±1.4 μg/ml 总量142±55mg(2.4±1.1mg/kg) 维持时间320±115s (Anesth Analg 2009;108:852-7) 没有观察到喉痉挛和显著的血液动力学波动 插管条件(n=30) 声门活动（评分1/2/3/4，10/9/11/0） 咳嗽(无/轻/中/重，13/7/7/2) 肢体活动(无/轻/中/重，18/7/4/0) 镇静和记忆 最终 OAA/S 1[1-3] 记忆(有/无） 14/14 操作有关的VAS评分 2.6±2.5 (Anesth Analg 2009;108:852-7) 2、丙泊酚