咯血讲义诊断与鉴别诊断ppt课件.ppt

1 咯血的诊断与鉴别诊断 一、定义：喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血 少量咯血仅表现为痰中带血或24小时小于100ml。 大量咯血时血液从口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息死亡。 二、大咯血：1次咯血量大于 100ml；24小时内大于500ml； 三、中量咯血：24小时内100-50ml 大咯血 咯血窒息是咯血致死的原因，要严加防范，积极抢救； 咯血窒息的原因： 大量咯血阻塞呼吸道； 体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无立将血液咯出； 患者极度紧张，诱发喉头痉挛 3 咯血应与口腔、鼻腔、上消化道出血鉴别 鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。 鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，睡眠时不自觉坠入气道而在清晨咳出。 首先排除鼻咽部的异常。 4 咯血与呕血 呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃与十二指肠。咯血与呕血应据病史、体征与其他检查进行鉴别： 5 咯血与呕血的鉴别（1） 咯血 呕血 病因 肺结核、 肺癌、 消化性溃疡、胃癌 支扩、二尖瓣狭窄 肝硬化、急性胃炎 出血先兆喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式咯出 呕出 出血颜色鲜红 暗红，棕褐色咖啡渣 有时呈鲜红色 6 咯血与呕血的鉴别（2） 血中混合物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 无，若咽下血液 有，呈柏油样， 较多时可有 呕血停止后数天 可持续数日 出血后 常有血丝痰数日 无痰 痰的性状 病史的采集 1、询问初次或多次，年龄不同代表不同的疾病可能； 2、注重既往史，询问有无肺结核、吸烟、职业史、月经史； 3、咯血的颜色、量，有无带痰； 4、伴随症状，如发热、胸痛、咳嗽、痰量； 5、体格检查（视触叩听、望闻问切），尤其注重肺部干湿啰音和心脏杂音； 6、实验室检查 8 病因与发病机制 1.气管和支气管疾病 （1）常见原因：支扩、肺癌、急（慢）支、支气管内膜结核。 （2）少见原因：支气管结石、支气管类癌、良性支气管瘤。 （3）发生机制：主要是炎症、肿瘤、结石使得支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。 两种不同表现： （1）少量咯血：在常有慢性咳嗽、咯痰较多的情况下，在咯血前有一段咳嗽较重的感染阶段。因感染导致肉芽组织充血及损伤小血管。 （2）大咯血：支气管炎症病变，血管弹性纤维被破坏，管壁厚度不匀形成假血管瘤，加上炎症影响易出现大咯血。出血来自支气管动脉，压力高，而动脉血管壁弹性好，收缩力强，咯血反复。 9 病因与发病机制 2.肺部疾病 （1）常见的有：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、恶性肿瘤的肺转移 （2）少见原因：肺寄生虫病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血-肾炎综合征。 肺炎引起的咯血常见于肺炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌肺炎，支原体肺炎有时也可痰中带血。 铁锈色痰见于大叶性肺炎；砖红色胶冻样见于克雷伯氏菌肺炎； 肺结核出血常与血管损害程度有关。大咯血常见于空洞形成的动脉瘤破裂。 10 病因与发病机制 空洞鉴别 结 核 性 空 洞 肺 脓 肿 肺 癌 影 部位 上叶尖段及下叶背段 上叶后段、下叶背段及各基底段 可发生任何部位 像 数目 单发或多发 单发多见，少数多见 单发 学 洞壁 薄壁或厚壁多为2-3cm，内壁光滑，偶液平 厚壁，内壁不规则，明显液面 厚壁，内壁不规则，呈结节状，多无液面 表 周围病 变 附近有不同性质的卫星灶 多为明显液平 肿块外多无病变 现 播散 局部对侧播散 直接蔓延 可有淋巴结转移