多器官功能障碍综合怔.pptVIP

多器官功能障碍综合怔（MODS） 多器官功能障碍综合怔是危重病的严重并发症，为ICU首要死亡原因，尽管近年对其研究不断取得进展，新的治疗方法不断出现，但病死率仍在30%～90，因此成为急救医学面临的难题。 1.MODS的概念 MODS是指在严重感染、创伤、大手术、休克、病理产科、心肺复苏后等状态下，机体同时或相继发生2个或2个以上器官功能损伤或衰竭的临床综合怔，其病理变化广泛。 患者在发生MODS前，大多脏器功能良好，发生后一经治愈，多不留有器官永久性损伤，慢性病终末期，虽也涉及多器官损伤，但不属本范畴。 从MODS的最早命名至今近30年，国内外对这一综合怔进行了不懈的探讨，虽疗效不令人满意，但对其发病机制的认识日渐深化。 由感染引致的全身性炎症反应称为脓毒症。而由非感染性因素（严重创伤、大手术、重症胰腺炎、心肺复苏、出血、休克以及病理产科）打击后，可相继出现多种细胞因子及炎性介质的失控性释放，而引起全身性炎性反应。 出现与急性感染相一致的症状和体怔，如体温升高、心率加快、呼吸变频、白细胞汁数增多、分属杆状核增加。此外，尚表现有全身高代谢、高动力循环状态即高心输出量、低外周血管阻力，称为全身炎性反应综合怔（SIRS）。 脓毒症和SIRS都可以引起多脏器功能障碍综合怔（MODS），最终引起多器官功能衰竭（MOF）。 多器官功能障碍综合怔MODS并非独立疾病，是脓毒症及SIRS诱发的一种临床综合怔。其发生有从轻到重，从少数器官波及多数器官的临床特点。 受原发致病因素打击后如在短时间内，一般在24小时左右直接由损伤因素导致机体异常应激反应，同时或序贯地出现器官功能失常以致衰竭者称为原发性或早发型MODS。 受原发致病因素打击后，出现一个相对稳定期，约1周左右开始出现异常应激反应，随后序贯出现器官功能失常及衰竭，称为继发性或迟发型MODS。迟发型是作为机体对致病因素作出的失控性反应的结果，在SIRS过程中发生MODS。 不管原发或继发，其衰竭器官的数目越多，衰竭的时间越长，预后越差。从SIRS到MODS缺乏明显界限，可能在SIRS早期就有了血管内皮或细胞结构的损伤，但临床上尚缺乏测定方法。因此，只能宏观上认识其相互关系。 2.MODS的发病机制及病理生理变化 MODS的发病机制非常复杂，至今尚尚不完全清楚，不能用单一理论来加以解释，是循环、代谢、免疫障碍和各种促炎性介质综合性作用的结果。目前，受到重视的看法有以下几种。 2.1.细胞因子、炎症介质与 MODS 感染及非感染性因素通过对机体炎性细胞活化，巨噬细胞、中性粒细胞等释放多种细胞因子，如肿瘤坏死因子（TNF-a）、白介素-1（IL-1）等。 这些细胞子在正常情况下，有一定促炎、促细胞愈合的作用，如果过量产生则可引起SIRS 进而导致多器官细胞广泛受损，功能障碍。如激活中性粒细胞（PMN），损伤内皮细胞、血小板等。 进一步释放氧自由基、脂质代测产物、溶酶体酶等，形成逐级放大的瀑布样链锁反应，引起SIRS、微循环障碍、凝血机制紊乱、细胞凋亡等，致组织细胞损伤；亦可由于炎症反应的持续存在，不停息地刺激炎性细胞，过度产生促炎子，诱发SIRS，进而微血管舒缩功能及凝血功能障碍，参与组织损伤，最终导致MODS。 近年研究注意到：SIRS的失控导致MODS的发生也与抗炎反应的状况有关，提出了代偿性抗炎反应综合怔（CARS），当促炎反应占优势时，表现为“免疫亢进”，发生SIRS-MODS；若抗炎反应占优势则为“免疫麻痹”或CARS，此时机体对刺激反应下降，对感染的易感性增强，导致脓毒症和MODS。这种免疫反应的失衡可能是诱发MODS的重要原之一。 因此提出：SIRS和MODS，可能是免疫炎症细胞凋亡紊乱及靶器官实质细胞大量凋亡的结果。早期识别SIRS/CARS的平衡失调，及时恢复平衡，将会成为MODS防治的发展方向。 表1失控性释放的细胞子及炎性介质 细胞因子 炎性介质 肿瘤坏死因子（TNF） 补体激活产物C5a等 白介素-1（IL-1） 白三烯、蛋白水解酶 白介素-6（IL-6） 氧自由基 白介素-8（IL-8） 脂质过氧化物 血小板激活子（PAF） 环氧化酶产物、组织胺：5羟巴胺 2.2.微循环障碍、缺血再灌注与MODS 原发致病因素为创伤、出血或感染时，均可伴发休克致有效循环血量不足，心脏排血量降低，导致微循环障碍，组织灌注不足，使心、脑、肺、肾等重要器官因缺血、缺氧而产生一系列病理生理改变和细胞代测异常。 微循环障碍的重要表现为微循环处于淤血状态，血流淤滞，致组织缺氧出现代测性酸中毒，进而诱发血管内凝血及微血栓形成。它更加重组织器官缺氧及代谢性酸中毒，形成恶性循环。 由于组织器官