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循证医学与Meta分析 首都医科大学公卫与家庭医学学院 流行病学与卫生统计教研室 杨兴华 循证医学大事记 1992年，加拿大学者David Sackett等在国际上正式提出循证医学概念。 1992年，英国牛津大学成立了以本国已故著名流行病学家、循证医学奠基人Archie Cochrane的名字命名的科克伦（Cochrane）中心，由此宣告了循证医学的正式问世。 1993年，Cochrane中心在牛津召开第一届年会，并成立了科克伦国际（Cochrane）协作网。 循证医学的创始人David Sackett教授 　　David Sackett是国际著名临床流行病学家，英国牛津大学John Radeliffe医院国 家卫生服务部（NHS）循证医学中心临床流行病学教授。其代表专著：《怎样实践和教授循证医学》（How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine） 　 ☆ 循证医学（Evidence-based medicine, EBM）意为“遵循证据的医学”。 David Sackett教授曾多次撰文表明他对循证医学的看法及人生观，强调从经验医学到循证医学转变的必然趋势。其主要观点如下： ----今天的临床医生不应该仅仅是阅读医学文献，还必须学会如何追踪和鉴别医学文献才能保持知识的不断充实和更新。 　 ----应该为临床医生创办一种实用的新杂志。这种杂志应根据已在临床实践过的有效信息，筛选出与临床医学有关的内容直接给出结论，同时满足合格有效的方法学的要求。 ----实践循证医学将提高医生的权威。因为权威来自知识。实践循证医学可使医生保持知识更新，跟上时代发展。 循证医学与传统医学 　　传统医学以个人经验为主，医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导，教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。…… 循证医学实践既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究证据，两者缺一不可。而这种研究的依据主要强调临床研究证据。 　　　　　　　（摘自2000年4月 循证医学普训班 王家良教授讲稿） 循证医学与传统医学 对研究方法的要求不同： 经验医学对临床疗效的研究多属局部小样本，往往多数缺乏统计学分析。 循证医学则要求提供证据的临床研究一定要符合临床科研方法学原则并且经过严谨的统计学分析，以保证研究结果的可靠性。 循证医学与传统医学 对样本量的要求不同： 经验医学对疗效的研究并不是非常重视大样本，而循证医学则不同，它要求证据要经过临床实践的考验，样本量常常是成千上万，这种样本量的要求保证了循证医学的可靠性。 循证医学与传统医学 结果评价的指标不同： 经验医学以适度疗效指标或替代终点指标为主，适度疗效指标如症状的改善、实验室结果等指标的变化来评价治疗效果。但是，这类指标存在缺点，如放疗可使肿瘤变小（适度指标），但不一定提高生存率。 循证医学是以预后终点指标为主要观察指标，如病死率、致残率、重要临床事件发生率、生存质量等，以这类指标作为观察指标可能更为理想。 值得指出的是，循证医学并不能取代临床技能、临床经验和临床资料，所获得的证据必须根据在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上做出的临床判断，慎重的决定某项研究结果能否用于自己的病人。 循证医学与传统医学 循证医学的意义及其应用 循证医学的意义及其应用 并非绝大部分临床医生都肯读书。以英国某医院1999年的一个调查统计为例：一周内阅读专业文献不足15～60分钟者占主治医生的30％，住院医生的15％，实习医生的75％。我国的情况恐怕更有不及。 一个内科医师即使只想基本掌握了解本学科的必威体育精装版进展和成果，那么他必须坚持每天阅读至少19篇文献，而这事实上不现实。面对信息轰炸，医师们只能望洋兴叹。 在基层实际的医疗活动中，他们常常只能凭经验医疗病人，无暇顾及他使用的方法是否仍然有效或已经被证明有害。 即使在大医院，医师用于指导临床决策的科学根据也常常限于教科书、零散的研究报告，这虽然非常有用，但缺陷是因过时或不全面而有偏差。 那么，有没有一种能够使世界各地的医师都能很容易就从浩若烟海的必威体育精装版研究成果中，挑选出最有用信息的方法？ 这正是循证医学奠基人最初的想法。 目前主要应用在： ①药物研究：近年出现了新趋势，药厂使用循证医学的系统评价方法评价药物的疗效 ②政府决策：澳大利亚利用系统评价结果制定了晚期乳腺癌的治疗指南。美国、加拿大等国家制定的某些具体疾病的治疗指南都以系统评价的结果为依据。 ③临床实践：临床系统评价是按照特定具体的病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的随机对照试验并进行科学定量分析，得出综合可靠的结论。这已成为制定治疗指南的主要依据。 ④医疗管理（Managed care） ：医