急性弥散性血管内凝血(DIC)诊治体会.pptVIP

急性弥散性血管内凝血（DIC）诊治体会 义煤总医院重症医学科 丁 勇 背景 弥散性血管内凝血（DIC）属危重病医学中的急症，治疗棘手，死亡率高。如何早期发现DIC的隐匿线索，对提高DIC的诊治水平至关重要。 诊断标准 存在DIC高危因素 多发性出血倾向； 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克； 多发性微血管栓塞症状和体征； 抗凝治疗有效。 满足上述四项中任何两项 实验室诊断标准 DIC诊断按文献推荐标准： 10例患者实验室诊断均有血小板计数＜100×10*9/L； 凝血酶原时间延长3秒以上； 8例纤维蛋白原含量1.5g/L，1例为1.6g/L； 另外1例重症失血性休克患者早期实验室检查显示纤维蛋白原含量为5.0g/L。 临床资料 本组共10例病人，其中男4例，女6例，年龄在24~68岁。 具备DIC诊断标准者7例； 有凝血功能异常但尚未达DIC诊断标准（DIC前期）者3例。 DIC病因构成 羊水栓塞、死胎、胎盘早剥、子宫破裂等产科意外诱发DIC者5例； 高位截瘫并ARDS、感染性休克及结肠破裂并发脓毒症为诱因者各1例 创伤后重症失血性休克诱发1例； 心跳呼吸骤停复苏后1例； 药物中毒1例。 临床表现 以指端发绀、SpO2较低等顽固性低氧血症合并顽固性低血压，突发性少尿为首发症状者4例； 深静脉置管突然被凝血堵塞2例； 单纯表现为顽固性低血压者1例； 以针眼渗血、消化道出血、鼻出血、阴道出血、血尿等弥漫性出血为首发症状者5例。 治疗方法 积极主动进行原发病的治疗，如产科意外者尽快终止妊娠，已终止妊娠者必要时尽快切除子宫，感染性休克者积极抗感染等。 治疗方法 尽早送血样行DIC筛查试验，即查血小板计数、凝血酶原时间及纤维蛋白原含量。 在结果出来前，对术后或ICU内的患者，静注肝素25~30mg。 待筛查结果证实后再以10mg /L肝素持续静滴，之后根据临床症状及凝血的实验室指标调整肝素用量。 治疗方法 对于术先以654-Ⅱ中的患者反复静注联合低分子右旋糖苷静滴进行改善微循环治疗，待术毕再酌情考虑是否给予肝素治疗。 治疗方法 对于顽固性低氧血症、休克时间较长者，积极纠正酸碱紊乱，必要时用血管活性药物支持治疗。 补充血浆、血小板乃至新鲜全血进行血液替代治疗。 结果 10例中DIC中除1例术中死亡存活6例。 5例产科外，余4例经2~5天相关治疗均痊愈，并最终存活出院。 1例重症失血性休克诱发的DIC经单纯纠酸、扩容、输血、莨菪类药物治疗后，术中即很快消除症状。 结果 心肺脑复苏后并发DIC1例因肾衰家属放弃治疗。 1例截瘫合并ARDS、感染性休克、DIC的经积极治疗一度临床症状及实验室指标异常均有所缓解，但3天后DIC再度加重，最终抢救无效死亡。 另一例严重脓毒症引起的DIC经抗感染等治疗好转。 讨论 多数情况下，在患者具备了DIC各种临床症状和实验室诊断依据，真正满足DIC诊断标准时，病情常已发展至晚期。 此时，虽经积极治疗，但效果已大打折扣，死亡率极高。 讨论 DIC的早期诊治倍受关注。 DIC前期概念的提出：有DIC病因存在和凝血-纤溶反应异常，但尚未达到DIC的确诊标准。 讨论 DIC早期病生特点：主要是体内原发病诱发促凝血因子出现，凝血酶产生导致广泛微血栓形成，诱发不同脏器功能障碍。 我们认为DIC前期诊断的关键： 在于尽力捕捉DIC高凝期及相对应的临床症状，尽管其持续时间十分短暂，有时十分隐蔽； 血小板计数、APTT、PT、FIB四项中部分异常。 讨论 本组10例患者中有半数以上以顽固性低血压、顽固性低氧血症及突发少尿、肾衰等微血管栓塞症为首发症状而引起注意，后经有关筛查试验证实DIC存在； 相反，真正以出血为首发症状也仅占40%，这和部分学者“仅凭出血倾向诊断DIC可能已为时过晚”的观点相辅。 讨论 原发病治疗是DIC治疗的根本，永远是第一位的。 本组1例脓毒症休克和另一例中毒患者DIC治疗过程即是一个实例：经早期肝素抗凝、纠酸等治疗后DIC症状及实验室指标均一度缓解，但分别因抗感染（截瘫患者肺部排痰引流不彻底）及毒物清除不力，最终DIC再度加重且死亡。 讨论 相反，5例产科意外中诱发的DIC ，经尽早终止妊娠，必要时切除子宫，其中4例患者最终成活。 以上均有力说明病因治疗在DIC治疗中占有举足轻重的地位。 讨论 除病因治疗外，超早期综合治疗也是必不可缺的。 对DIC前期的疑似患者，在术中存在活动性出血情况下，对肝素治疗举棋不定时，不妨先尽早给以莨菪类药物反复静推联合低分子右旋糖苷改善微循环，必要时再加上积极纠酸、扩容、呼吸机纠正缺氧等措施。 讨论 本组1例创伤后重症失血性休克，后来出现顽固性低血压并祸及心脏，出现频发室早等心率失常，经控制出血、纠酸、扩容、补血等