居民健康档 案表单(第三版全).docxVIP

 PAGE 12 居民健康档案封面 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日  个人基本信息表  姓 名： 编号□□□-□□□□□ 性 别1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别 □出生日期□□□□ □□ □□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍 2 非户籍 □民 族01 汉族 99 少数民族 □血 型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH：1 阴性 2 阳性 3 不详 □/□文化程度1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中 8 小学 9 ??盲或半文盲 10 不详 □ 职 业0 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员 3 商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人 员及有关人员 6 军人 7 不便分类的其他从业人员 8 无职业 □婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用 支付方式1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 □/□/□ 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 药物过敏史1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/□/□/□暴 露 史1 无 2 化学品 3 毒物 4 射线□/□/□ 既 往 史 疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月手术1 无 2 有：名称① 时间 / 名称② 时间 □外伤1 无 2 有：名称① 时间 / 名称② 时间 □输血1 无 2 有：原因① 时间 / 原因② 时间 □ 家 族 史父 亲□/□/□/□/□/□ 母 亲□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□ 子 女□/□/□/□/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史1 无 2 有：疾病名称 □残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾  □/□/□/□/□/□ 生活环境*厨房排风设施1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料类型1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 □饮水1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 □厕所1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 □禽畜栏1 无 2 单设 3 室内 4 室外□ 健康体检表 姓 名： 编号□□□-□□□□□ 体检日期年 月 日责任医生内 容检 查 项 目症 状1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□一 般 状 况体 温℃脉 率次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMIKg/m2老年人健康状态 自我评估*1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意□老年人生活自理 能力自我评估*1 可自理（0～3 分） 2 轻度依赖（4～8 分） 3 中度依赖（9～18 分) 4 不能自理（≥19 分）□老年