交锁髓内针应用中常遇到的几个问题.pptVIP

交锁髓内钉应用中常遇到的几个问题 上海第二医科大学 附属第九人民医院 交锁髓内钉 骨干骨折 的主要治疗手段之一 髓内钉 1940 G. Kuntscher 引起新的兴趣 — 闭合插钉技术 — 交锁技术 — 不扩髓技术 常见问题 选用哪种类型的髓内钉？ 闭合插钉还是开放插钉？ 插钉前是否先作髓腔扩大？ 设计和应用中的力学问题 如何合理选择手术时机 常见问题 术前X线检查要点 儿童股骨骨折是适宜作髓内固定？ 体位与进钉点 是否需要使用抗生素？ 手术后处理要点 一、选用哪种类型 稳定骨折 无锁钉 — 动力型髓内钉 任何程度的粉碎骨折 或骨干远、近段骨折 — 静力型交锁髓内钉 一、选用哪种类型 固定后作骨全长X线检查 如发现任何程度骨披裂 均应将动力型改为静力型固定 二、闭合还是开放插钉？ 闭合插钉 减少感染率 提高愈合率 技术要求高 X线接触量较大 二、闭合还是开放插钉？ 小切口开放插钉 闭合插钉有困难时使用 切口较小 软组织剥离较少 结果与闭合插钉相仿 三、是否扩髓？ 插钉前扩髓 扩 髓 破坏髓内血供 提高髓内温度 提高髓内压力 — 微栓塞 — 脂肪栓塞综合症 热损伤严重度 Pater E.Dchsner, 1998 0度 无热损伤或血供损害 I度 血管损害 II度 骨热损伤、骨膜无损 III度 骨、骨膜（可能还有软组织） 热损伤 扩髓时髓内压 1000mmHg Stüurmer Schuchard (1979, 1980) 血压×2.5 Stürmer (1993) 髓内压改变 “雪花状”肺部阴影 50mmHg (Wenda) 混合性栓塞 200mmHg (Wenda) 骨折 90mmHg (Wenda) 扩髓 200-1500mmHg (Muller, Stumer) 股骨不扩髓插钉 244mmHg (Heim) 扩髓的不良后果 压力传导机理 压力传导机理 钝 钻 增加髓内压 增加切应变 增加皮质骨温度 — 应用前检查钻头锋利情况 髓内压升高 损害局部血供 肺损害： - 促凝物质 - 巨噬细胞崩溃产物 - 髓内脂肪 多发损害尤易发生 扩髓髓内钉 髓腔压力明显增加 温度升高骨坏死 髓内皮质血供破坏重 ８-12周血供恢复 感染率增加 胫骨开放骨折 21％（Mears，1983） 股骨开放骨折 I,II度1-2% III度 4-5%（Edwards，1982） 全身影响 肺栓塞 凝血机制 神经－体液反应 多发性损伤病人可致创伤后肺衰竭 对 策 灌洗-吸引技术 - 降低髓内容物粘度 骨钻孔 - 作用小 用小直径钻 - 作用小 不扩髓+实芯钉 - 仍可产生高压 钻柄/钻头 髓内压的升高与钻柄直径有关 钻柄直径减少可降低髓内压 — 推荐钻柄直径：7.0mm Muller C, et al, 1993 要 领 1. 术前测量正侧位髓腔径 2. 每次加粗钻头不超过1mm 要 领 3. 髓腔特别细时 - 手动扩髓器 - 改用其他固定方法 4. 只使用锋利的钻头 要 领 5. 慢速、间隔取出钻头 6. 吸引并冷却 不扩髓 扩或不扩髓 扩髓 局部情况 新鲜骨折伴严 新鲜骨折伴轻 矫正性 重软组织损伤 度软组织损伤 截骨术 外固定支架固定 病理性骨折 骨折不连续 后二期插钉 全身情况 多发损伤 单发损伤 伴胸部损伤 四、涉及哪些力学问题？ 髓内钉纵向开槽 增加钉的可屈性 即降低钉的刚度 有利于插入有一定弯曲 和不平整的髓腔 适应髓腔径的变化 四、涉及哪些力学问题？ 髓内钉纵向开槽 钉的强度明显下降 疲劳折断的可能增加 交锁钉还需增加圆孔 更易折断 四、涉及哪些力学问题？ 交锁髓内钉 中空圆柱或梭柱 — 横截面“封闭” 明显增加刚度和强度 增加插钉时发生骨破裂的可能 四、涉及