急性缺血性脑卒中的溶栓治疗 (2).pptVIP

急性缺血性脑卒中的溶栓治疗 郭秀海 首都医科大学宣武医院神经内科 NINDS-ECASS Ⅲ 漫长的历程和艰难的探索换来宝贵的经验 3h 4.5h 现实不容乐观1.8%-4.1% 思考 低溶栓率原因 公众知晓率低 急救机构认识不足 没有溶栓资质/经验的下级医院延误时间 急诊绿色通道有待健全 溶栓专业队伍业务培训 配套设施及技术保障（外科、内科及辅诊科室配合） 纲要 缺血性脑卒中的诊断程序 溶栓患者的筛选 不同亚型卒中患者的治疗意见 溶栓相关技术 时间就是大脑time is brain Nummber needed to treat to achieve excellent recovery(Mrs 0, 1) Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Kennedy R Lee et al. 2010 90min 3.5 3 hours 7 3-4.5 hours 14 选择rt-PA治疗的合适患者 入选标准? 年龄18～80岁 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，并且比较严重（NIHSS4分） 症状开始出现至静脉干预时间4.5小时（对于4.5－6小时患者，在充分影像学信息支持下，可考虑静脉溶栓） 脑CT已排出颅内出血且无早期大面积脑梗死影像改变 患者或家属对静脉溶栓的收益/风险知情，并签署知情同意书 排除标准 CT有明确的颅内出血证据； 临床上怀疑为SAH（无论CT有无阳性发现）； 此次卒中过程中有明确的痫性发作； 既往有颅内出血史（包括可疑性蛛网膜下腔出血）、动静脉畸形史或颅内动脉瘤史； 最近3月内有颅内手术史、严重的头部外伤史、心肌梗死史、脑梗死（不包括陈旧性小腔隙梗死而未留神经功能体征）； 最近3周内有消化道、泌尿系统等出血史； 最近2周内有外科手术史； 最近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史； 明确的颅内出血倾向（PLT100,000/mm3；48小时内接受肝素治疗，且APTT高于正常上限；最近接受抗凝治疗，并且INR正常的1.5倍）； 血糖2.7mmol/L或22.2mmol/L; 血压难以控制在180/100mmHg以下； CT显示低密度1/3MCA区域（MCA区脑梗死） 严重的心、肝、肾功能不全； 伴发其他严重疾患，预计生存年限1年。 时间窗 odds ratio for favourable outcome at 3 mon in IV rt-PA-treated patients 高龄与青少年 80岁以上和小于80岁患者IV-rt-PA治疗6项试验，大于80岁sICH的风险未增加 3个月死亡率较80岁以下者高3倍，且更难取得良好预后 临床试验没有纳入18岁以下的卒中患者 只报道过少数12至16岁之间的溶栓病例中没有发现并发症，且预后良好 后循环卒中 大约1/5的缺血性卒中发生在后循环，基底动脉的闭塞是最严重的卒中 开放性研究显示静脉用rt-PA溶栓同样有效。 Lindberg等报道了50例经动脉血管造影证实基底动脉闭塞患者静脉用rt-PA的疗效，发现患者的存活率、血管再通率以及生活自理能力与血管内治疗组相似。 一项比较静脉（76例患者）和动脉（344例患者）溶栓的meta分析发现其生存率和预后结果大体相当，24%的动脉溶栓患者和22%的静脉溶栓患者预后良好。 李慎茂等68例基底动脉溶栓短期预后良好41/68, 再通率45/68 建议高质量RCT研究 严重的卒中 严重卒中患者（NIHSS评分20）rt-PA均预后不良？ 因为这些患者的出血风险较高。NINDS的事后分析、NINDS的荟萃分析、ECASS和 ATLANTIS试验所显示，仍可从治疗中获益 超过1/3大脑中动脉供血区的早期缺血迹象（包括灰白质界线不清、低密度、脑回肿胀）是决定是否溶栓治疗还有争议 轻症或症状迅速改善的患者 很多卒中患者没接受rt-PA静脉溶栓是因为症状轻微或卒中症状正在改善而风险收益比并不确定 这些病例中的有些预后不好 NINDS试验的事后亚组分析显示轻微卒中症状患者用rt-PA静脉溶栓的疗效和整个队列的总治疗效果没有差异 大约1/3就诊时神经功能缺失症状迅速改善的急性卒中患者随后加重 比例20%～30% 病因：闭塞后再通 穿支动脉/皮质支动脉闭塞 预后：有报道75%预后良好 争议：溶栓是否受益？ 关键：半暗带是否存在 方法：目前影像学手段受限 建议：掌握时