老年人、慢性病管理(1).pptVIP

内容 一、考核过程 二、存在问题 三、相关知识 四、几点建议 五、我的困惑 六、结语 一、现场检查过程简介 （一、步骤） 1.请提供考评年度（以医改数据为准）本乡（镇)的总人口数，依据高血压糖尿病的患病率，计算出该乡（镇)的高血压糖尿病规范管理人数； 2.提供已纳入管理的高血压、糖尿病病人花名册（要单列出，内含序号、姓名、地址、电话、病种），专家按一定的组据各抽取10份电子档案，并将相关数据信息填入专用考评表中； 3.查档案资料有无空、漏、错项，有无一年四次随访及年检，血压、血糖有无检测及是否达标，不达标2次以上是否建议转诊及转诊后2周是否随访（慢性病的老年人还要查年检有无进行辅助检查（6+1即2常规﹛血、尿﹜+2功能﹛肝功、肾功﹜+2血﹛血糖、血脂﹜+1心电图）、生活自理能力评估）； 4.电话落实询问病人5个问题： .您是***本人吗？ .你是否知道自己患高血压（糖尿病）? .你每次到卫生院（所）有测血压、血糖吗？ .卫生院（所）每年有为你体检吗？ .给你体检是否有收费？ 二、存在问题 1.对健康管理项目的服务规范理解不到位，对检查具体内容及“三率”计算不熟悉； 2.部分随访及年检次数不足； 3.生活方式指导欠妥，尤以糖尿病的“主食指导”及“运动方式”欠妥为著； 4.对连续2次血压（血糖）不达标的患者部分单位未按规范要求建议转诊； 5.大部分单位年检表中缺少个体化的健康教育计划，危险因素控制指导不明确，有的存在健康评价失误； 6.慢性病中的老年人年检的辅助检查不完整； 7.均存在不同程度的电话失访，个别病人否认有高血压（糖尿病）； 8.控制率过高； 9.档案内页存在缺项、错项： 1）.个人信息表相关信息没有及时更新，有的高血压（糖尿病）已专案管理，但“既往史”中未补充或不注明发病时间。联系电话空缺或未及时更改； 2）.体检表一年一次，个别单位辅助检查单不全； 3）.脉搏、呼吸、血压值尾数是单数；脉搏与心率数值相差较大，但未见评估有异常； 4）.体质指数（正常18~23.9，超重24~27.9，肥胖≧28）判断与评估失误，个别BMI与腰围数值矛盾； 5）.生活方式干预不明确，有的“荤素均衡”、“每天锻炼”，但最后的危险因素控制中又勾“3.饮食”、“4.锻炼”；有的“嗜盐”、“不运动”，但最后的危险因素控制中又不勾“3.饮食”、“4.锻炼”； 6）.口腔”项，老年人“齿列正常”不合常理，有的用罗马数字如Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ、 Ⅳ 填写（正常要用阿拉伯数字）； 7）.视力数值不是用对数值； 8）.有的诊断“房颤”，但“心率”中却填“齐”； 9）.体检表中缺“血糖”值及相关化验单、心电图单等，有的化验单数据雷同明显； 10）.“现存主要健康问题”判断不清，如糖尿病人尿检“PRO++”.但未判断与评估为“糖尿病肾病”； 11). “主要用药情况”缺填或少填; 12). 、“健康评价”中高血压诊断书写错误，“肥胖”未诊断，现有主要健康问题未列入； 13).危险因素控制理解与判断失误（前已述），减重目标不明确； 14).随访日期有的一年不足4次，有的时间均雷同，都是每季的”20日”,有的分配不均，如一季2~3次，有的一季缺少； 15).随访方式单一，有的均为“电话”，但心率、体重却有数值，且随访体重、血压、血糖、心率4次均雷同； 16)、生活方式指导不明确，如运动、摄盐情况、主食量等； 17)、由于对不同人群的血压、血糖达标值不了解，对随访分类的判断有误； 18)、用药情况缺少指南或循证依据，辅助药过多； 19)、老年人年检表缺生活自理评估；总评欠完整； 10.慢性病管理不是医生负责； 三、几个知识点CVD强大后备军 高血压 2亿 糖尿病 9千万 血脂异常：2亿 吸烟： 3.0亿 超重 2.5亿 血压测量规范 水银柱式血压计或符合国际标准认证的上臂式电子血压计进行测量(不提倡用腕式或手指式的血压计)。 测前一小时内应避免剧烈运动、进食、或饮含咖啡、浓茶等饮料，禁吸烟或服影响血压的药物。精神放松、排空膀胱，至少安静休息5分钟。 测量时坐靠背椅上，测右上臂、上臂及血压计与心脏处于同一水平，老人、糖尿病患者及出现体位性低血压者，应加测站立位血压。 袖带下缘应在肘弯上2.5cm，听诊器胸件应放在肘窝肱动脉搏动明显处。 柯氏音第I时相(即第1音响)的读数为收缩压，第V时相(即消失音)的读数为舒张压。 12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲亢、主闭病人柯氏音不消失者，以柯氏音第IV相(变音)作为舒张压。 读数的尾数取偶数(0、2、4、6、8)例如:142/84，而不是141/83。切不可偏好 0