五官科病历模版-增殖体扁桃体炎-A.doc

PAGE PAGE 1第 页入 院 记 录姓 名XXX工 作 单 位XXXXXXXXXX性 别X职 别XXXXXXXXXX年 龄XX岁入 院 日 期200X年XX月XX日XX时XX分婚 否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍 贯XX省XXXXXX病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民 族X族病史陈述者患者本人(可靠)主 诉：双耳听力下降X年加重X周。现病史：X天前患者家属发现患者听力下降，注意力不集中，未在意，无特殊治疗。X周前患者自诉听力下降加重，尤以左耳为重，伴疼痛，予氧氟沙星滴耳液点耳，疼痛改善，仍感听力差，为求进一步诊治，遂于今日来我院，门诊行双耳电测听检查示：双耳传导性耳聋，纤支镜查示腺样体肥大，双侧咽鼓管口无法窥及。遂以增殖体肥大、慢性扁桃体炎收入我科。患者平时感鼻塞，偶有脓涕，夜眠张口呼吸，打鼾，无憋气、呼吸困难，无鼻出血，无头痛、恶心呕吐，无畏寒发热。夜眠有张口呼吸，渐加重，患病以来，患者精神好，食欲佳，大小便无异常。既往史：既往体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，无外伤手术史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，按计划预防接种。各系统回顾无阳性体征。个人史：出生于原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律，无不良习惯。家族史：父母健在，否认有明确家庭性传染病及遗传病史。体 格 检 查体温 ℃脉搏 次/分呼吸 次/分血压 mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹、溃疡，无皮下出血，毛民分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，眼睑无水肿、无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.3CM，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润，舌苔正常，列偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏正常，颈静泳无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（一），甲状腺无肿大。胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，肋间隙无增宽、变窄，触诊左侧语颤对等，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，双侧乳房对称无结节，叩诊双侧为正常清音，双肺呼吸音清晰，未可闻及干湿鸣音，无胸膜磨擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。四肢腱反射正常，巴彬斯征阴性，霍夫曼征阴性，克尼格氏征、布鲁辛斯基氏征阴性。专 科 情 况耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，未见疖及异常分泌物，鼓膜完整，标志清楚，未见充血，乳区无压痛。鼻：鼻前庭皮肤无红肿，鼻中隔无偏曲，双侧下鼻甲轻度肥大，表现不光滑，中鼻道未见脓性分泌物，上颌窦体表投影区无压痛。咽：咽部慢性充血，双侧扁桃体I度、左侧扁桃体II度肿大，悬雍垂居中，咽喉壁有滤泡增生，咽反射灵敏，鼻咽镜检查鼻咽部有淡红色肿物及少量脓性分泌物。喉：间接喉镜：会厌无充血、肿大、抬举良好，梨状窝无积液，双侧声带无充血，表面光滑。双侧声带活动度良好，声门闭合好。实验室及特殊检查门诊纤支镜检查：腺样体肥大，双侧咽鼓管口无法窥及。见脓性分泌物附着鼻后孔底部。 诊断：1、诊断：1、增殖体肥大 2、增殖体肥大慢性扁桃体炎签名：XXX 初步诊断：1、增殖体肥大 2、增殖体肥大慢性扁桃体炎签名：XXX 初步初步诊断：1、增殖体肥大 2、增殖体肥大慢性扁桃体炎签名：XXX 病 程 记 录XXXX－X－X XX：XX 患者×××，X性，XX岁，因“双耳听力下降X年加重X周”于XXXX－X－X XX：XX收入我院耳鼻咽科。病历特点：1、患者为X年X性。2、慢性病程长。3、主要表现为双耳听力下降。1年前患者家属发现患者听力下降，注意力不集中，未在意，无特殊治疗。1周前患者自诉听力下降加重，尤以左耳为重，伴疼痛，予氧氟沙星滴耳液点耳，疼痛改善，仍感听力差，为求进一步诊治，遂于今日来我院，门诊行双耳电测听检查示：双耳传导性耳聋，纤支镜查示腺样体肥大，双侧咽鼓管口无法窥及。遂以增殖体肥大、慢性扁桃体炎收入我科。患者平时感鼻塞，偶有脓涕，夜眠张口呼吸，打鼾，无憋气、呼吸困难，无鼻出血，无头痛、恶心呕吐，无畏寒发热。夜眠有张口呼吸，渐