中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2017).doc

中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:40??来源：未知??编辑：王天龙（负责人/共同执笔人） 王东信（共同执笔人） ?梅伟（共同执笔人） ?欧阳文（共同执笔人）于金贵、马正良、马琳、王国年、王建珍、王锷、毛卫克、尹岭、左明章、石翊飒、吕黄伟、刘敬臣、刘靖、刘新伟、孙玉明、纪方、严敏、李民、李茜、李恩有、肖玮、汪晨、张洁、陈彦青、努尔比艳克尤木、易斌、罗艳、赵国庆、胡双飞、贾慧群、顾尔伟、徐庆、徐国海、郭永清、黄雄庆、葛圣金、黑子清、曾庆繁、薛荣亮、衡新华? ??一、老年患者术前访视与风险评估? ??（一）总体评估老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能地提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。老年患者术前应当根据美国麻醉医师学会ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。? ?? ASA分级及年龄可初步预测患者围术期死亡率，ASA分级与围术期死亡率的关系见表1。有文献报道，大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。表1? ASA分级与围术期死亡率之间的关系注：ASA 美国麻醉医师协会??? （二）外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后比择期手术者高3~6倍。不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。??? （三）术前脏器功能的特殊评估? ?? 1. 心功能及心脏疾病评估区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。美国心脏病协会（AHA）指南提出不稳定冠脉综合征（不稳定型心绞痛和近期心梗）、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率。代谢当量（metabolic equivalent of task，MET）＜4（表2）是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素，Goldman心脏风险指数（表3和表4）是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标。老年患者心血管功能除受衰老进程影响外，还常受各种疾病的损害，对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素等检查，尤其是低心排（EF50%）的患者，术前建议进行冠状动脉造影筛查，以明确诊断并评估心功能。对高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。对心律失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。室壁瘤的患者，术前应根据超声检查筛查是否为真性室壁瘤。另外，应根据AHA指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。表2 ?MET活动当量评价? ? Duke活动平板评分?Duke活动平板评分是一经过验证的根据运动时间、ST段压低和运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。Duke评分＝运动时间(min)-5?X?ST段下降(mm)-(4?X心绞痛指数)。?? 心绞痛指数:? 0:运动中无心绞痛;1:运动中有心绞痛;?2:因心绞痛需终止运动试验。?Duke评分? :≥5分低危，1年病死率0.25％；?-10至+4分中危，1年病死率1.25％；?≤-11高危，1年病死率5.25％。?75岁以上老年人，Duke计分可能会受影响。注：根据Duke活动指数和AHA运动标准估计不同活动程度代谢能量需要，以代谢当量（MET）为单位。心脏病患者施行非心脏手术时，若MET4则患者耐受力差，手术危险性大；MET≥4临床危险性较小。表3? Goldman心脏风险指数注：PaO2：动脉氧分压；PaCO2：动脉二氧化碳分压；BUN：尿素氮；Cr：肌酐；GOT：血清谷草转氨酶；1 mmHg=0.133 kPa。表4 心功能分级与Goldman心脏风险指数? ?? 改良心脏风险指数（revised cardiac risk index，RCR