五官科病历模版-甲状舌管瘘－A.doc

PAGE PAGE 1第 页姓 名XXX工 作 单 位XXXXXXXXXX性 别X职 别XXXXXXXXXX年 龄XX岁入 院 日 期200X年XX月XX日XX时XX分婚 否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍 贯XX省XXXXXX病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民 族X族病史陈述者患者本人(可靠)入 院 记 录主　诉：发现颈前正中包块XX年。现病史：X年前，患者感颈前区胀痛，自己用手触摸颈部，发现颈前正中约2CM直径大圆形包块，包块质地中等，压迫包块有明显胀痛。患者无咳嗽、咳痰，无咽喉疼痛，无畏寒发热。在当地医院就诊断为“甲状舌管瘘”行手术摘除，但1月后复发，且手术切口处有黏液性分泌物溢出，遂再次到该医院以“甲状舌管瘘”行摘除手术，术后两年，手术切口处再次溢出黏液性分泌物，患者被带到XX医院再次以“甲状舌管瘘”行摘除手术，但1月后复发。10天前来我院手术治疗，术后好转出院，3天前手术切口处又溢出黏液性分泌物，今日我科门诊以“甲状舌管瘘”收入耳鼻咽喉科。患者精神好，食欲佳，大小便无异常。过去史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，否认有食物、药物过过敏史，否认有输血及代血制品史，按计划预防接种。各系统回顾无异常发现。个人史：出生于原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律，无不良嗜好。家族史：父母健在，否认有明确家庭传染病及遗传病史。体 格 检 查体温XX. X℃ 脉搏XX次/分 呼吸 XX次/分 XXX/XXmmHg发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，眼睑无肿胀、无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆大，约0.3厘米，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（一），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，乳房正常对称，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，触诊双侧语颤一致，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，无胸膜磨擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率75次/分，律齐，心音正常，A2—P2各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征：无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，末见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及,胆囊未触及，Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，四肢腱反射正常，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性，克尼格氏征、布鲁辛斯基氏阴性。专 科 情 况耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，未见疖及异常分泌物，鼓膜完整，标志清楚，未见充血，乳突区无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿，鼻中隔无偏曲，粘膜无充血，各鼻甲无肥大，鼻腔通畅，各副鼻窦体表投影区无压痛。咽：咽部无充血，双侧扁桃体不大，表面光滑，未见脓性分泌物粘附，悬雍垂居中，咽反射灵敏。喉：间接喉镜下见：会厌无充血，肿大，抬举良好，梨状窝无积液，双侧声带无充血，表面光滑。双声带活动度良好，声门闭合好。颈部：颈前正中甲状软骨皮肤呈瘢痕隆起，无红肿、溃烂，无局部皮温增高，瘢痕中央有一直径约15MM瘘口，挤压时有少许黏液性分泌物溢出。实验室及特殊检查暂缺。初步诊断：初步诊断：甲状舌管瘘签名：XXX 最后诊断：甲状舌管瘘 签名：XXX XX年XX月XX日病　　 程 　　记　　 录XXXX－X－X XX：XX患者×××，X性，XX岁，因“发现颈前正中包块X余年”于XXXX－X－X XX：XX入我院耳鼻喉科。病历特点：1、患者为X年X性。2、病程X年。3、主要症状为发现颈前正中包块X年。4、查体：颈前正中甲状软骨下皮肤呈瘢痕隆起，无红肿，无局部皮温增高，瘢痕中央有一直径约XXMM瘘口，挤压时有少许黏性分泌物溢出。初步诊断：甲状舌管瘘诊断依据：1、患者为X年X性。2、病程X年。3、主要症状为发现颈前正中包块X年。4、查体：颈前正中甲状软骨下皮肤呈瘢痕隆起，无红肿，无局部皮温增高，瘢痕中央有一直径约XXmm瘘口，挤压时有少许黏性分泌物溢出。诊疗计划：1、完善血、尿、便三大常规、肝功、肾功、乙肝三对检查、心电图。 2、给予抗炎对症治疗，必要时手术。