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临床试验用药物使用登记表样表
附件1 试验用药物接收入库登记表
临床试验题目：
试验中心：
研究者： 临床试验方案编号：
试验中心编号：
申办者： 包装：□瓶装 □安瓿 □水泡眼 □纸盒 □其他（需注明）： 药物名称 编号 批号 剂型 规格 数量 有效期 保存条件 包装、标签是否合格 其他
事项 药物管理员
签名/日期 供药人
签名/日期 备注：检验合格报告 □有 □无 试验类型 □双盲 □单盲 □非盲法 附件2 试验用药物分发登记表
临床试验题目：
临床试验方案编号：
研究者：
试验中心： 试验中心编号：
申办者：
试验中心地址： 药物?称 剂型规格 分发
数量 药物
编号 分发人
签名/日期 接收人
签名/日期 其它记录
和注解 药物总数量： 分发总数量： 剩余数量： 附件3 受试者用药登记表
临床试验题目：
临床试验方案编号：
研究者：
申办者： 试验中心：
试验中心地址：
药物名称：
药物规格与批号： 受试者编号/代码 受试者姓名
缩写 用量用法 用药起止日期 用药总量 药物 填表人
签名/日期 接收数量 退回数量 退回原因 受试者服药监督人（签名）： 日期： 附件4 剩余药物回收登记表
临床试验题目：
临床试验方案编号：
研究者：
试验中心： 试验中心编号：
申办者：
试验中心地址： 药物名称 包装
规格 批号 药物
总量 分发量 剩余量 应回收量 实?
回收量 退回
申办者 研究者
签名/日期 申办者
签名/日期
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