五官科病历模版-扁桃体炎-a.doc

PAGE PAGE 1第 页入 院 记 录姓 名XXX工 作 单 位XXXXXXXXXX性 别X职 别XXXXXXXXXX年 龄XX岁入 院 日 期200X年XX月XX日XX时XX分婚 否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍 贯XX省XXXXXX病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民 族X族病史陈述者患者本人(可靠)主诉：反复咽痛发热X年。现病史：患者于X年前因受凉感冒后出现咽痛发热，予抗炎治疗后好转，但以后每受凉感冒后，症状反复发作，每年约5-8次，每次发热体温均在38度以上，近期出现睡眠打鼾，无呼吸困难，无心悸、胸闷。现来我院就诊。门诊以“慢性扁桃体炎”收入我科。患者自患病以来，一般情况较好，精神可，饮食睡眠佳，二便无明显异常，体重无下降。既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。个人史：出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。月经史：13 3-5/26-30 XXXX年X月X日，已婚，育一子，爱人及子体健。家族史：家族中无特殊遗传、传染病发现。体 格 检 查体温 ℃脉搏 次/分呼吸 次/分血压 mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.3厘米，光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况耳：外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，粗测听力良好，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。咽：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举好，梨状窝无积液，双声带不充血，活动度良好，声门闭合佳。实验室及特殊检查暂缺。最后诊断：慢性扁桃体炎医师：XXXX/X/XX初步诊断：慢性扁桃体炎医师：病 　程 　记　 录XXXX－X－X XX：XX患者×××，X性，XX岁，因“反复咽痛发热X年”于XXXX－X－X XX：XX入院。病历特点：1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以反复咽痛发热为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。 检验及其它检查结果：暂缺。诊断分析：1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以反复咽痛发热为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。初步诊断：慢性扁桃体炎诊疗计划：1、完善入院常规检验、胸透、心电图等检查。2、患者情况许可，近期手术。 XXXXXXX－X－X XX：XX X主任查房记录患者未述说特殊不适，今日术前常规检查报告回：无明显异常。X主任查看患者后指出：患者为X年X性；病程较长；以反复咽痛发热为主要表现；查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。结合以上，诊断：慢性扁桃体炎确切，现已完善相关辅查，作好术前准备，拟于明日于行双侧扁桃体切除术。遵嘱。 XXXXXXX－X－X XX：XX 术前小结患者×××，女性，XX岁，X市嘉定路24号，居民。术前诊断：慢性扁桃体炎诊断依据：1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以反复咽痛发热为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。手术适应症：诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。患者及家属要求手术治疗。术前准备：术前常规辅助检查无特殊。向患者及家属讲明手术可能发生的危险，表示理解并签手