《保健食品GMP 认证申请书》 - 海南食品药品监管政务网.doc

受理编号 受理日期 年月日 保健食品GMP认证申请书 申请单位（公章）： 所 在 地： 填报日期： 年 月 日 海南省食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1、本申请表从海南省食品药品监督管理局网站下载使用。网址：http// 2、除图纸外的申报资料均须打印。 3、企业类型：按《企业法人营业执照》上企业类型填写。三资企业请注明投资外方的国别或港、澳、台地区。 4、认证范围：填写保健食品剂型。 5、建设性质：填写新建（指新开办的药品生产企业或新增生产范围）、改扩建、迁建。 6、固定资产和投资额计算单位：万元。生产能力计算单位：万瓶、万支、万片、万粒、万袋、吨等。 7、受理编号及受理日期由受理单位填写。受理编号为：省、自治区、直辖市简称＋年号＋四位数字顺序号。 8、本申请书填写应内容准确完整，字迹清晰。按《保健食品良好生产规范审查方法和评价准则》（卫生部[2003]）规定的申报资料应有目录，用A4幅面纸打印(左边距不小于3cm,页码标在右下角)。 9、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定；未按申报要求申报的，将不予受理。 10、申请表一式二份，填好后交海南省人民政府政务中心省食品药品监督管理局窗口。 企业名称 中文 英文 注册地址 中文 生产地址 中文 英文 生产许可证编号 注册地址邮编 企业始建时间 最近更名时间 企业类型 三资企业外方国别或地区 职工人数 技术人员比例 法定代表人 职 称 所学专业 企业负责人 职 称 所学专业 质量负责人 职 称 所学专业 生产负责人 职 称 所学专业 联 系 人 电 话 手 机 传 真 e-mail 固定资产原值(万元) 固定资产净值(万元) 厂区占地面积(平方米) 建筑面积(平方米) 上年工业总产值(万元) 销售收入(万元) 利润(万元) 税金(万元) 创汇(万美元) 保健食品生产线（）条（个） 生产品种（个） 常年生产品种（个） 是否与药品共用同一生产线 共用的药品名称 申请 认证 范围 中文 英文 生产剂型和品种 列表（附申请书后），包括药品名称、剂型、规格、批准文号或报批情况 本次认证是企业第[ ]次认证 本次 申请GMP 认证 范围 固定资产投资 情况 (万元) 建设性质 建成时间 资金 来源 固定资产投资总额 投资 构成 建筑工程 其中：银行贷款 安装工程 利用外资 设备、工器具购置 自筹资金 其中：工艺设备 其他资金 其他费用 建筑面积（平方米） 企业保健食品全部制剂剂型 本次认证范围 年生产能力 计算 单位 本次认证 制剂生产 线数(条) 已取得保健食品 GMP证书编号 备注 （如剂型等内容填写空间不够，可另加附页） 生产剂型和品种表 保健食品名称 剂 型 规 格 批准证书号或报批情况 保健食品企业生产申请GMP证书延续提供申报资料： （请在所提供资料前的□内打√）