PICC管知情同意书.doc

经外周穿刺中心静脉导管置入术（PICC）知情同意同意单姓名 性别 年龄 科室 床号 诊断 住院号置管原因： □静脉化疗 □静脉营养 静脉置管术的作用：确保有一条有效的静脉通路，为安全、及时用药提供保障减少静脉的反复穿刺，有效的保护外周的血管置管后患者的活动不受影响拔管后一般不留下后遗症其它 静脉置管术的并发症：术中：□置管失败 □局部出血 □外周大动脉损伤或淋巴管损伤 □局部神经损伤 □血胸、气胸 □脏器损伤 □心律失常甚至心脏骤停2、 术后：□导管堵塞 □导管脱出 □导管折断 □局部感染 □静脉血栓形成 □意想不到的其他并发症以上并发症可能导致患者： □经济损失，增加住院费用 □加重病情，延长住院时间 □需要手术取出断裂的导管 □意外死亡负责谈话的医生/护士签名： 年 月 日我们已经详细了解静脉置管术的情况，并同意为患者实施静脉置管术。如不幸出现术后的意外或并发症，我们将表示谅解，并积极地配合医生的治疗。患者签名： 家属签名： 与患者的关系： 年 月 日说明：谈话内容应由本院正式在编的医生/静疗护士向患者或家属详细说明，取得充分的理解同意后，双方签名负责。经外周穿刺中心静脉导管置入术（PICC）护理单姓名 性别 年龄 科室 床号 诊断 住院号患者基本情况□好 □一般 □差 （□危重 □全身浮肿或烧伤 □恶液质 □其它）皮肤情况□正常、弹性好 □脱水状态（水肿程度：□轻 □中 □重）□水肿 （水肿程度：□轻 □中 □重）□局部皮肤受损或炎症 □其它传染病□无 □有 （传染病名称： ）感染症状□无 □有 体温 ℃ □未测白细胞 个 □未测 其它出血倾向□无 □有（症状：皮肤出血点/粘膜出血/消化道出血/伤口渗血/其它）血小板计数： □未测出/凝血时间：使用药物情况□一般性输液 □抗生素 □静脉营养 □细胞毒性药物 □输血制品外周血管情况充盈度：□好 □差弹性： □好 □差 □从没进行过穿刺 □血管细小 □脆性大 血管条索状 □有静脉窦 □静脉炎 □有反复静脉穿刺史 □曾有静脉留置针或置管史选择置管静脉□右 □左 □肘正中静脉 □贵要静脉 □头静脉选择置管静脉的情况□粗 □较粗 □细 □弹性好 □弹性一般 □弹性差□周围皮肤有瘀癍、瘢痕或炎症 □周围皮肤无异常□曾有穿刺史 □无穿刺史评估结论□适合穿刺 □不适合穿刺（如合适穿刺，进入下一步）护理措施导管资料品牌： 导管编号： 导管型号： Fr穿刺器 Ga （贴导管条形码区域）置管过程置管部位：□左 □右 □头静脉 □肘正中静脉 □贵要静脉 □其它使用利多卡因局麻：□有 □无 基础臂围 cm导管预插长度： cm 修剪长度： cm穿刺结果：□成功 □不成功 原因： 置管过程：□顺利 □不顺利置管后定位：□X光 □B超 结果示导管前端位于： 再处理：□无 □有 （填写如下）：导管退出： cm,实际插管深度： cm，外露 cm 置管过程并发症：□无 □有（填写如下）：□导管不能进入 □送管困难 □局部血肿 □其它 操作者： 辅助者： 导管放置时间： 年 月 日 时深静脉导管置入术后维护单姓名 性别 年龄 科室 床号 诊断 住院号静脉导管类型 导管放置日期： 年 月 日 置管静脉 当时插管深度 cm