“1.2”钻孔损伤管道事故分析报告.doc

“1.2”钻孔损伤管道事故分析报告 2018年1月2日9:50，公司长宁页岩气田集输气干线项目部在兴文县九丝城镇白杨村A039号桩滑坡治理施工过程中，发生一起钻孔损伤管道导致天然气微泄漏事故。事故未造成着火、爆炸、环境污染，无人员伤亡，未造成严重社会影响。 一、基本情况 （一）工程概况 长宁页岩气田集输气干线工程线路全长119.1公里，管径为φ813mm，钢级为L485M，设计压力6.3MPa，设计输量1200×104m3/d。工程于2017年2月27日开工， 9月30日完成线路主体焊接， 11月24日完工交接， 11月27日完成注氮，11月29日开始天然气置换氮气，12月6日投入试运。 （二）施工单位 油建公司长宁页岩气田集输气干线项目部（以下简称为“项目部”）于2016年12月23日成立，定员20人。项目部设领导6人，设项目经理、副书记、生产副经理、安全总监、总经济师、总工程师；设5部1室，分别为生产技术部、物资装备部、QHSE部、财务经营部、对外协调部和综合办公室。 （三）专业分包单位 泸州市纳溪区第三建筑安装工程公司拥有泸州市住建局颁发的建筑工程施工总承包叁级资质证书。安全生产许可证编号川JZ安许证制（2004）000592。 （四）设计单位 四川科宏石油天然气工程有限公司拥有建设部颁发的石油天然气行业设计甲级资质证书，市政公用行业（燃气）设计甲级资质证书，工程勘察甲级资质证书。 （五）监理单位 华成监理公司拥有建设部颁发的甲级资质证书 1月3日2:03-6:34，完成宁209集气站至1号阀室氮气置换。 经现场开挖后检查，A039-A040桩处热煨弯管内侧顺气流方向10：30位置发现1处长25毫米、宽1毫米的微裂纹，确认是钻孔过程中钻头损伤管道所致。 1月3日7:00至1月4日20:15，现场完成受损弯管更换。 1月5日，焊口24小时延时无损检测合格。 1月6日7：00，管道恢复投产。 四、事故原因 （一）直接原因 分包单位纳溪三建司现场作业人员钻孔作业导致管道受损泄露。 （二）间接原因 1.分包单位在A039滑坡治理钻孔前未告知施工分部。 2.分包单位作业人员钻孔前，未按施工程序对管道位置进行确认。 3.分包单位作业人员在钻孔过程中，遇见异常情况（钻进遇阻）未及时分析、汇报，继续冒然钻进。 （三）管理原因 1.风险控制措施不具体、不到位。项目部虽识别到了钻孔作业损坏管道的重要风险，制定的控制措施仅限于安全技术交底的管理措施（注：对技术交底的过程进行视频录像），未建立健全探管等技术措施和人员变更等管理措施。 2.技术交底不到位。项目部技术部门虽参与了业主组织的设计交底，也组织了对施工分部、分包队伍的技术交底，但是交底不透，只要求了打桩位置离管线至少3米以上，现场未及时组织探管，相关人员在不明确管线实际位置情况下，凭经验和记忆标注打桩位置。 3.施工作业过程监管不到位。项目部对滑坡治理作业管理力度不够，未主动掌握分包单位施工动态，施工过程中未有效监控分包单位落实钻孔前管道位置复核。 4.作业许可管理不到位。项目部未认真贯彻落实公司《关于强化关键风险领域“四条红线”管控严肃追究有关责任事故的通知》精神，对“可能导致火灾、爆炸、中毒、窒息、能量意外释放的高危和风险作业”“可能导致着火爆炸的生产经营领域油气泄漏”“节假日及重要敏感时段的施工作业”“油气井井控等关键作业”等“四条红线”作业许可现场确认不到位。 5.承包商管理不到位。技术交底不到位、作业过程监管不到位都暴露出项目部对承包商作业带来的安全风险认识不到位，技术、生产、安全业务监管存在短板。 6.项目部管理团队思想懈怠，工作不细不实。项目部管理团队在战胜地形陡峭、气候炎热等挑战，安全顺利达到项目主体完工目标后，思想存在松松劲、歇歇脚的念头，未紧绷“安全工作只有起点、没有终点”这根弦，工作要求的多，落实的少。 五、事故教训和防范措施 （一）开展事故分析，汲取事故教训。客观分析管理原因，制定纠正措施，结合“关于深刻汲取事故教训认真开展‘大学习、大检查、大反思’活动的通知”精神，学习《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》、《关于强化关键风险领域“四条红线”管控 严肃追究有关责任事故的通知》，教育干部员工，强化“一岗双责、党政同责、齐抓共管”责任意识，梳理业务管理制度、程序、方法缺陷，夯实基础管理。 （二）落实主体责任，强化监督责任。一是贯彻落实《公司领导岗位安全环保职责》（油建劳资发〔2017〕25号）、《公司机关职能部门及直、附属机构健康安全环保职责》（油建劳资发〔2016〕78号）精神，健全工程项目部健康安全环保职责，如生产运行部门要严格开（复）工报验，科学组织施工生产；技术部门要严格科学制定施工方案，严格技术交底；装备部门要严格设备（车辆）入场报验，过程