云南城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病慢性病准入标准用药报销.DOC

PAGE PAGE 13附件云南省城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病慢性病准入标准、用药报销范围及复审时间病种名称准 入 标 准用 药 范 围诊 疗 范 围特殊病恶性肿瘤1．有病理诊断报告（包括细胞学诊断结果），或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT、MRI或PETCT）；2．有近五年内放疗、化疗或手术治疗的记录；3．有近五年内因本病住院史或门诊抗肿瘤治疗史；4．须有三级医院临床确诊“恶性肿瘤”的证明资料。审核标准：具备1、2、4条或1、3、4条。（1）《药品目录》西药部分：4 镇痛药物6 维生素及矿物质缺乏症用药物8 激素及调节内分泌功能药9.1 免疫抑制药物9.2 生物反应调节药物10 抗肿瘤药物 18.1止血药物及抗纤维蛋白溶解药物18.3 抗贫血药物18.4 升白细胞药物19 调节水、电解质及酸碱平衡药物22.1 造影剂23生物制品（限1247，1248）（2）《药品目录》中成药部分：1.9 扶正剂2.2 温经理气活血散结剂（限885）3 肿瘤用药（3）符合本病种治疗的中药饮片（1）肿瘤的放疗、化疗；（2）放化疗期间及放化疗后的必须相关检查。特殊病慢性肾功能衰竭1．有肾功能衰竭的相关检查化验报告（血肌酐2.1mg/ml或133μmol/L，肌酐清除率＜50ml/分，贫血≤90g/L，血压140/90mmHg，B超检查肾脏缩小等）；2．有引起肾功能衰竭基础疾病（慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、慢性尿酸性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等）的记录；3．有长期透析记录。审核标准：具备1条，加2、3条中任意一条。4．三个月以上病史，医生诊断证明。5．透析记录，置管记录。（1）《药品目录》西药部分：6 维生素及矿物质缺乏症用药物7 营养治疗药物8 激素及调节内分泌功能药物16 循环系统药物（限16.4钙拮抗药物，16.7血管紧张素转换酶抑制药物，16.8血管紧张素II受体拮抗药物，16.9其他降压药物，16.11调血脂药物）17 泌尿系统药物（除外17.3前列腺疾病用药物）18 血液系统药物（限18.2.1抗凝血药物，18.3抗贫血药物，18.4升白细胞药物，18.5抗血小板药物）19 调节水、电解质及酸碱平衡药物21.4其他解毒药物（限1201）（2）《药品目录》中成药部分：1.9扶正剂1.12.1益气活血剂（限464）1.12.3养血活血剂1.12.6补肾活血剂1.16.5消肿利水剂1.16.7化瘀通淋剂（限786）1.16.8扶正祛湿剂（限796 797 799 800）3.2肿瘤辅助用药（限909）（3）符合本病种治疗的中药饮片（1）透析治疗；（2）治疗期间及治疗后必须的相关检查。特殊病器官移植术后抗排异治疗 1．有活体器官移植并存活的记录；2．有用抗排异药物治疗史。审核标准：同时具备1、2两条。（1）《药品目录》西药部分：1 抗微生物药物（限1.1抗生素类药物，1.2合成抗菌药物，1.4抗真菌药物）8.2 肾上腺皮质激素类药物9.1免疫抑制药物15.1 抗酸药物及抗溃疡病药物15.11利胆药物（限813）16 循环系统药物（限16.3硝酸酯类药物,16.4钙拮抗药物，16.7血管紧张素转换酶抑制药物，16.8血管紧张素II受体拮抗药物，16.9其他降压药物）18 血液系统药物（限18.3抗贫血药物，18.4升白细胞药物）19 调节水、电解质及酸碱平衡药物(2)《药品目录》中成药部分：1 内科用药1.9 扶正剂3.2 肿瘤辅助用药（限909）（3）符合本病种治疗的中药饮片抗排斥治疗期间的相关检查。特殊病系统性红斑狼疮1．有三级医院诊断“系统性红斑狼疮”的报告；2．有除皮肤以外的一个以上器官损害检查报告；3．有一次住院病史。审核标准：同时具备1、2、3条。（1）《药品目录》西药部分：1 抗微生物药物（限1.1抗生素类药物，1.2合成抗菌药物,1.5抗病毒药物）2.2.2其他（限175）3.1 解热镇痛及非甾留体抗炎药（除外缓解感冒症状的复方OTC制剂）6.2.1钙剂8.2 肾上腺皮质激素类药物8.7 钙代谢调节药物9 调节免疫功能药物10.1 细胞毒药物15.1 抗酸药物及抗溃疡病药物18 血液系统药物（限18.3抗贫血药物，18.4升白细胞药物）19 调节水、电解质及酸碱平衡药物20.1.3肾上腺皮质激素类药物（2）《药品目录》中成药部分：1.9 扶正剂7.3 补肾壮骨剂（3）符合本病种治疗的中药饮片治疗期间及治疗后的相关检查。 特殊病再生障碍性贫血 1．有三级医院明确诊断的病情证明；2．有骨髓诊断为“再生障碍性贫血”的报告（A.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；B．骨髓检查至少一个部位增生减低或