基层妇产科出血课件.doc

基层妇产科在产科出血救治中的几个问题北京大学人民医院产科王山米2011.11孕产妇死亡率指标 /10万中国 特别联大 联合国53.1*（下降44%）在00年指标基础上↓1/4 ↓1/339.8 36.6 2015年 联合国千年发展目标 ↓3/4 22.22010年孕产妇死亡率/10万·城市 农村 全国 16.0 21.7 19.3 2010年全国孕产妇死因构成 %产科出血妊娠高血压产褥感染内科合并症羊水栓塞其他全国27.119.571.3530.7613.8817.25城市19.7910.100.9334.3314.8519.9农村31.139.281.5828.8113.3615.762009年孕产妇死亡分析资料/10万可避免死亡77.4%不可避免死亡22.59%医疗保健机构知识技能 33.8%管理 33.5%产科出血孕产妇死亡第一位原因一、病种孕早期 -------异位妊娠9-13%孕晚期、产时 -------产前出血产后 -------产后出血80%二、死因出血-------﹥失血性休克三、问题早期识别有效止血容量的及时补充（液体、成分血） 异位妊娠的危险因素既往异位妊娠史、输卵管手术史（结扎、复通术）卵管炎症的病史仅用孕激素的避孕宫内接触乙烯雌酚史可能会发生于无危险因素的妇女！！异位妊娠病理生理和炎症Ⅰ妊娠 着床于输卵管 正常hCG停经 妊娠症状异位妊娠病理生理和炎症Ⅱ血运动减少 胎盘坏死 hCG下降 侵蚀输卵管妊娠症状消失 出血和剥脱 疼痛↑ ↑早期识别重要 80%可在破裂前诊断最容易诊断！有罪不容易诊断！最容易诊断！有罪不容易诊断！病理生理和炎症Ⅲ腹腔内出血 休克 死亡腹痛、放射至肩部，肛门坠感， 昏厥体位性低血压 死亡误诊误诊急性胃肠炎中毒性痢疾溶血性贫血盆腔炎、心绞痛脑血管意外诊断病史：生命体征：血压、脉搏/休克指数腹部体征：压痛、反跳痛、移动性浊音异位妊娠的诊断血清?hCG48-72小时不能上升到2倍血清孕酮水平异常低下5ng/ml可能预测结局不良25ng/ml提示宫内妊娠存活超声（经阴道超声）·宫内妊娠，排除异位妊娠·?hCG481800mIU/ml无妊娠囊高度提示·子宫外看到胎心搏动的胚胎·陷阱：假妊娠囊，黄体破裂腹腔镜------诊断金标准异位妊娠------子宫外肿物 子宫外肿物异位妊娠的子宫外表现超声表现--------------------------异位妊娠的危险没有肿物或游离液体 20%一些游离液 71%混合回声包块 85%中到大量积液 95%混合回声包块伴积液 100%后穹隆穿刺用18或20针头的注射器穿刺进入阴道后穹隆、吸出液体。 血球压积﹥15%代表腹腔内活跃出血。治疗原则有效止血（手术止血）容量补充静脉通道建立先晶体后胶体及时转院 准备：静脉通道，与上级医院联系及时手术止血成分输血（或自体血输入） 前置胎盘1剖宫产史、子宫器械操作史、多胎、妊娠高龄多产 吸烟2孕晚期的发生率为1/200次妊娠3第16-20周超声检查 有50%可见有低置胎盘状态。90%的30周后超声减产正常对高危人群超声检查应重点关注！尤其是在剖宫产前！胎盘粘连粘连（placenta accreta）植入（placenta increta）穿透（placenta percreta）前置胎盘前置胎盘发生胎盘粘连的概率：没有子宫瘢痕 1-5%1次剖宫产 11-25%2次剖宫产 35-47%≥4次剖宫产 50-67%英国皇家妇女产科学院在预防处理指南中：子宫瘢痕，彩超明确胎盘位置，切口处种植？如覆盖原子宫切口，行MB