止痛药的选择和不良反应的处理8.ppt

止痛药的选择和不良反应的处理 湖北省抗癌协会 癌症康复与姑息治疗委员会 2008年  CONTENT 一、镇痛药物的选择 二、不良反应的防治 镇痛相关药物 1、非甾体类抗炎镇痛药 2、阿片类镇痛药 3、辅助用药 非甾体类抗炎镇痛药 1、NSAIDs 可以抑制周围组织、神经和中枢神经前列腺素合成。消化道、肾脏血小板三大毒副反应。 2、对乙酰氨基酚 是特殊的中枢作用的非酸性解热镇痛药。口服吸收迅速，可以口服、直肠或静脉给药。合剂用量＜2g/d，单方用量＜4g/d，有封顶效应，增量将导致副作用增加。主要毒性是肝脏毒性。 3、特异性cox2抑制剂：西乐葆 主要副反用是脏器的毒性；血浆蛋白结合率高；有分离效应。 优点：解热、镇痛、消炎 非甾体类抗炎镇痛药的高危人群 接受NSAID治疗有发生肾毒性严重不良风险的患者： 年龄＞60岁； 体液失衡； 患有间质性肾炎或肾乳头坏死； 同时接受其他肾毒性药治疗。 非甾体类抗炎镇痛药的高危人群 接受NSAID治疗有发生胃肠道毒性严重不良风险的患者： 年龄＞60岁； 消化溃疡病史； 酒精滥用史； 重要器官功能障碍； 长期使用高剂量NSAID。 非甾体类消炎药应用注意 1、副反应均是脏器的毒性 肾脏毒性、胃肠道出血、血小板减少、、心脏毒性 2、血浆蛋白结合率高，有封顶效应，不能两种非甾类消炎药和用，一种药无效可以换用另一药，两种药无效不能再用。 3、有效价分离效应，增加剂量，不增加疗效 4、轻度疼痛用药，中重度疼痛辅助用药 阿片类镇痛药 ★是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。 ★主要用于中到重度疼痛的治疗 ★个体间药动学和药效学可能有显著差异，对个体患者应进行计量滴定 ★年龄对药物剂量需求的影响比体重更明显 哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛 第一、其镇痛作用≌吗啡1/8-1/10 作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h 注射吗啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h 反复肌注可致肌肉组织重度纤维化 第二、其代谢产物有害 代谢产物去甲哌替啶镇痛效果≌哌替啶的1/2 代谢产物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍 代谢产物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍 去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作 卫生部关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知卫医发[2007]38号 对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格。 由于吗啡的耐受性特点，因此，晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。注射剂处方1次不超过3日用量，控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量，其他剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。 辅助用药 1、抗抑郁药 治疗急性疼痛无效。三环类抗抑郁药在各种慢性神经病理性疼痛已证明疗效，主要作用：增加阿片类药疗效；镇静；抗抑郁。 2、抗惊厥药 对尖锐的刺痛、刀刺样或电击样神经病理性疼痛有效。加巴喷丁和普瑞巴林疗效高副作用低，是治疗神经病理性疼痛的一线用药。 3、皮质类固醇类 4、其它 糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家意见（中华医学会麻醉学会疼痛治疗专业组，2007年） 糖皮质激素在慢性疼痛治疗中的适应症： 肌肉韧带劳损 无菌性炎症及创伤后遗症 癌痛 神经根病变引起的疼痛 风湿病引起的疼痛 软组织、骨关节无菌性炎症引起的疼痛 神经病理性疼痛 复杂性区域疼痛综合征 合理选择阿片类镇痛药 理想的镇痛药应具备的临床特点： ①μ受体高选择性，强效镇痛作用； ②给药方式方便，无创； ③起效快，用药间隔时间长； ④峰谷比低，血药浓度稳定； ⑤代谢完全，代谢产物无毒副作用； ⑥不良反应少，程度轻 药物医学、药物临床学 用药历史、过敏史、联合用药的相互作用 疾病史、合并症 患者感受、偏爱、选择 疗效和副作用 给药方式和间隔时间 药物相互作用 在用阿片类药物治疗慢性癌痛的患者中，经常会同时服用多种药物进行治疗 合并使用的药物可以通过不同机制增加阿片类药物不良反应 据报道称，约有20-30%的药物副作用是由药物间的相互作用所致，老年患者可高达80%[1] 此外，一些药物本身的不良反应也可能与阿片类药物引起的不良反应相互协同或叠加，加重患者的不适 药物遗传学、药物经济学 个体差异 阿片轮换 获得最大的效应/价格比例是基本的医学原则  CONTEN