护理专业计划书写格式1~~~~.docVIP

科别：内1??? 病室：内1????? 床号：3????? 病案号：149022??????? 入院时间：2011-05-09　　一.一般资料姓名：姜亮??????????? 性别：男 ?????????? 年龄：15???????????? 民族:汉?????? 籍贯：甘肃婚姻：未婚??????????? 职业：学生?????????? 信仰：无????? ?????????文化程度：高中 　　资料来源：患者父母??????? 入院方式：步行?????? 可靠程度：??????? 病历记录日期：2011.5.10入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。　　二、病人健康状况和问题　　（一）入院原因和经过　　1．主诉: 2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。　　2．现病史：病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。（二）现在身体状况:1．饮食、饮水情况：良好.2．大小便情况：小便量减少，大便尚正常。3．睡眠情况：睡眠欠佳.4．自理程度：生活能自理。（三）既往身体状况1．既往病史：无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史.2．家族史：父母均健康。 3．过敏史：未发现药物过敏史.4．月经生育史: 无.5．嗜好。无烟酒嗜好.（四）心理社会状况1．人格类型：（请在相应的选项上划“√”）依赖??? 紧张 ?? 被动?? 内向 2．精神情绪状态：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。3．对疾病和健康的认识：对疾病知识缺乏.4．医疗费用支付形式：自费.5．适应能力（病人角色）：6．住院顾虑：对疾病的预后顾虑甚多。7．主要药物治疗（原则与药物名称）：予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。三、体格检查（主要阳性体征）T:36.8℃ P:76?次/min?? R:20?次/分? ,BP20.3/13.3kPa?（160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50:C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。　五、目前主要治疗及护理　　六、护理计划单 日期护理诊断诊断依据相关因素预期目标护理措施措施依据评价签名2011.5.10??焦虑?闷闷不乐.失眠,缺乏信心..病情迁延,疗效不显著.治疗费用昂贵?解除焦虑,树立起战胜疾病的信心.?鼓励病人表达自我感受,经常巡视病房,了解病人的需要,及时帮助病人解决实际问题,以建立良好的护患关系,使病人有焦虑情绪产生时,愿意向护士倾诉.针对病人的实际情况,协同家属和朋友一起进行劝慰.提供安静舒适的休息环境,保证病人睡眠充足.安排与情绪平稳的病人同住一房,及时解答病人提出的各种疑问.指导病人掌握放松技巧,如:听音乐,缓慢深呼吸,以转移注意力,减轻焦虑,遵遗嘱正确使用抗焦虑药.?病人焦虑的促成因素及程度.应付焦虑的技巧.??佟怡静2011.5.10营养失调：低于机体需要量面色灰白，头发枯黄，皮下脂肪少，体重偏轻。食欲差，摄入少，尿蛋白丢失增多。100g/L提供优质高蛋白饮食，如：牛奶，鸡蛋等。保证膳食中糖的摄入，提供足够的热量以减少自体蛋白质的分解。提供可口的饮食，提供良好的就餐环境。少尿者限钠盐和钾的摄入外，保证营养全面。必要时遵医嘱给予静脉营养。病人的进食量和成分。血红蛋白、血清白蛋白的实际指标。佟怡静2011.5.10体液过多尿量减少，每日少于500ml肾小球滤过率降低。摄入过多或输液量过多。维持正常的液体平衡，增加尿量。检测体重每日2次，每次在固定时间穿相同的衣服测量，记