基础护理工作标准与规范.doc

PAGE 一般工作制度一、护理查房制度护理查房包括行政、业务、教学查房。（1）、护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度等执行情况，存在问题及其改进情况。（2）、护理业务查房（包括教学查房）：查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况，讨论重症护理或护理问题较多的病例。理部主任每季度参加科室查房一次、科护士长每季度组织护理查房一次、病房护士长每月进行护理查房一次。接班制度值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。每班必须按时交接班，接班者提前5—10分钟到病房，清点物品，阅读交班提示本。交班者必须在交接班前完成本班的各项工作，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，以便于夜班工作。交班中发现病人病情、治疗、护理及器械、物品不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责。交班内容及要求：床头交接前应交清住院病人总数，出入院、转科、转院、死亡人数、手术、特级护理、一级护理。交清新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等病人的诊断、病情、治疗、护理及留送各种标本完成情况。（1）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理措施执行情况。（2）交、接班者共同巡视、检查病房整洁、安静、安全的情况。（3）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。三、查对制度1.医嘱查对制度（1）、护士执行医嘱时，要认真查对医嘱的全部内容，记录执行时间及签全名，执行门、急诊医嘱时，在相应医嘱项目的右下方记录执行的时间及签全名。若有疑问必须问清后，方可执行。（2）、各班医嘱均由当班护士两人进行查对无误后方可执行。（3）、下一班护士查对上一班医嘱，护士长每周组织医嘱查对后，在医嘱核对本上登记签名。（4）、抢救病人时，下达口头医嘱后，执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓶。抢救结束后及进补全医嘱，经两人核对后，方可弃去空安瓶。2.服.药、注射、输液查对 制度（1）、服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查：操作前查、操作中查、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。（2）、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，符合要求方可使用。（3）、摆药后必须经第二人核对方可执行。（4）、对易致过敏的药，给药前需询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）观察用药后反应，对因各种原因未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中及时记录。3.输血查对制度（1）、查对采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。（2）、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。（3）、输血前需两人核对病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血量、血袋编号及交叉配血报告，无误后方可输入。（4）、输血完毕后再次查对上述内容，并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。（5）、输血完毕应低温保留血袋24小时，以备必要时送检。（6）、输血过程中，如有输血反应，应填写不良反应登记单，交血库保存、上报。4.手术病人查对制度（1）、手术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、年龄、性别、诊断、住院号、血型、麻醉方式、手术名称及手术部位（左、右）。（2）、查对手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。（3）、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。（4）、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。（5）、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。5、“腕带”标识制度（1）、对手术和无法有效沟通的病人使用“腕带”作为病人的识别标志，例如昏迷、无自主能力的病人，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。（2）、“腕带”填入的识别信息（病区、床号、住院号、姓名、年龄、诊断等）必须 经二人核对后方可使用，若损坏需要新时同样需要经二人核对。（3）、佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。三.护理缺陷登记报告制度1.各科室建军立护理缺陷登记本，及时据实登记。2.发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少或消除不良后果。3.应及时向护士长、护理部上报发生护理缺陷的经过、原因、后果，并在24小时写出书面材料。4.发生护理缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅息涂改、销毁、以备鉴定。5.护理缺陷的性质与情节，一周内分别组织相关护理人追踪曲线进行讨论，以提高认识，吸取教训