三甲评审标准 任务分解版126章下发.doc

PAGE 吉林省三级综合医院等级评审（价）标准（2012年版）吉 林 省 卫 生 厅二〇一二年五月目 录1、吉林省三级综合医院等级评审基本条件2、医院等级评审不良执业行为单项否决和扣分项目3、医院等级评审加分项目4、三级综合医院评审标准实施细则吉林省三级综合医院等级评审基本条件1、医院人员、科室设置符合部颁《医疗机构基本标准》的要求。见附件1： 院务部、人力资源部 2、按照吉林省年度公立医院改革重点工作安排，医院在当年工作中至少有10项工作得到落实或较大进展。院务部3、切实完成对口支援任务。 医务部 4.三甲医院床位数≥800张，三乙医院床位数≥500张。院务部5.每床建筑面积和每床净使用面积符合部颁《医疗机构基本标准》。 后勤保障部 6.基本设备、病房每床单元设施、相应的配套设备符合部颁《医疗机构基本标准》。院务部(物资部、财务部、医务部、护理部、后勤保障部)7.重症医学科布局、设备设施、人力资源部资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 院务部、物资部、医务部、护理部、人力资源部 8.具备符合资格的卫生技术人员数占全院职工总数≥75％。 人力资源部 9.工程技术人员占卫生技术人员总数比例≥1%。 人力资源部 10.医院病房护士与床位比超过0.4：1。 人力资源部 （护理部配合）11.各专业科室的主任应具有副高级（含副高级）以上职称。 人力资源部 12.有健全的医院工作制度、各级各类人员职责、国家制定或认可的医疗护理部技术操作规程，并成册可用。 院务部、人力资源部、医务部、护理部 13.设置独立的投诉机构，有专职人员承担医院投诉工作。 院务部 （纠纷办配合）14.实行每周一上午院领导门诊接待制度。院务部15.公示政府价格监督举报电话。向病人及家属公示所有医疗服务项目、药品、耗材价格，明确费用查询方式，并为其提供医药价格及费用查询服务。 党群部、药学部、卫生管理办公室 16.病历合格率≥90％。医务部17.处方合格率≥95％。医务部、药学部、门诊部18.医院领导（院务部）和职工医疗政策法律、法规、规章及相关知识考试及格率超过80％。 相关职能科室 19.所有检验项目开展室内质控，参加室间质评。 医务部（检验科配合 ）20.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》相关要求，三级甲等医院有10种必备信息系统和至少10种其他信息系统；三级乙等医院有10种必备信息系统和至少6种其他信息系统。 信息科 21.医院进行成本核算及效益分析应不断细化，对医疗支出、基本支出和基本设施建设等财务指标进行成本核算。力争做到全部及各科室均进行单位面积效益分析。 财务部 22、建立出院病案的信息查询系统。采用卫生部发布的疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9-C-M-3，对出院病案进行分类编码。 病案科 23、编制各类具有可行性的应急预案。院务部（ 相关职能科室 配合）24、实行预检分诊，设立院感办性疾病科，规范使用门诊日志、出入院登记本，落实各项传染病报告与管理制度。医务部、院感办、门诊部 25、注重临床重点专科建设。有临床重点专科建设规划、方案、资金投入、考核标准，注重临床重点专科人才培养。科教科 26、医院开展临床路径管理工作，其中综合医院开展不少于10个病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于60%。对于无法达到上述标准的，不予以三级医院等级评审。 医务部 （护理部配合）27、三级医院至少在60%的病房开展优质护理部服务，达到卫生部规定的优质护理部服务的标准。护理部 28、开展抗菌药物专项整治工作，严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理，达到卫生部规定的标准。药学部（医务部配合）医院等级评审不良执业行为单项否决和扣分项目医院及其从业人员在接受评审当年及前一年度的医院运行与医疗活动中，发生违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度和诊疗常规、规范的行为，予以否决或相应扣分。医院评审不良执业行为否决和扣分项目如下：一、医院有下列不良行为之一，造成患者伤害或不良社会影响的，取消评审资格。1、出卖、转让或者出借《医疗机构执业许可证》的。院务部2、医院对外出租、承包科室和仪器设备的。院务部3、发现通过介绍病人收取好处费的。 党群部 4、雇用医托，采取不当手段实施恶意竞争的。 党群部 5、诊疗活动超出登记范围，经县级以上卫生行政部门警告仍不改正，或给患者造成伤害的。院务部6、拒绝承担城乡医院对口支援任务，或因支援医院原因未能如期完成支援任务的。 医务部 7、在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其它意外情况时，医院不服从卫生行政部门调遣的。 院务部、党群部8、突发公共卫生事件或传染病疫情（含放射线事件），未按有关法律法规及时采取有效措施，或隐瞒、缓报、谎