新三板挂牌资助资金申请表doc - “新三板”费用资助申请表.doc

“新三板”费用资助申请表 申报日期： 年 月 日企业名称企业性质注册地址注册资本办公地址所属行业开户银行账号税收征管地税务登记号法人代表联系电话手机联系人联系电话手机传真email　近三年财务状况（万元）时间指标年年年总收入主营业务收入主营业务收入增长率（％）净利润其中主营业务利润主营业务利润增长率（％）研发经费支出总额总资产净资产资产负债率（％）企业挂牌情况通过内核时间挂牌时间券商财务顾问会计师事务所律师事务所挂牌工作情况简述申请资助金额（万元）经费总支出其中挂牌费申请金额改制资助企业需提交材料清单1、企业进入“新三板”相关费用资助资金申请表2、企业营业执照副本复印件3、企业税务登记证副本复印件4、企业与推荐主办券商签订的推荐挂牌协议复印件5、股份报价转让系统挂牌的证明文件6、其他材料注：以上所需提交材料复印件均需加盖企业公章申请企业承诺书 我单位承诺：上述填报内容及所提供的附件材料真实、有效；如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。 法定代表人（签字）：单位（公章） 年 月 日创业中心意见 年 月 日园区管委会意见 年 月 日