第十章健康档案建立与管理.pptVIP

第十章 健康档案的建立与管理 第一节 建立社区居民健康档案的目的 第二节 居民健康档案的基本内容 第三节 社区居民健康档案的管理 第四节 计算机在健康档案管理中的作用 第一节 建立社区居民健康档案的目的 基本概念 居民健康档案：是记录居民健康状况的系统化文件 或资料库，包括个人病患记录、健康检查记录、各年 龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录等 。 生物医学模式的健康档案(以疾病为中心）： 门诊病历、住院病历、保健卡等。 疾病自然史、患者主诉（症状）、体征、实验室检查结果、特殊检查结果、生物学诊断、治疗方案等。 以问题为导向的社区居民健康档案： 包括与个体及其家庭健康问题有关的所有资料，生物、心理、社会因素对健康的影响，以及预防、治疗、保健和康复一体化服务的全部过程。 建立社区居民健康档案的目的 一、掌握居民的基本情况和健康现状——系统 完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资 料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作 出正确临床决策的重要基础。 二、开展全科医疗服务。 三、为解决社区居民主要健康问题提供依据。 四、为全科医学教育和科研提供信息资料： 完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一 个重要资料（学习过程也一个思考过程）。 五、为评价社区卫生服务质量与技术水平提供依据 全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往 门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺 点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文 书。完整性、科学性 质量与水平 六、健康档案记录为预防医学的实施提供资料。对发现健康危险因素有帮助。 七、通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。 体现以人为本、以健康为中心，进行全方位、全过程 管理的特点，是基层医疗整体水平提高的标志之一。 第 二 节 居民健康档案的基本内容 全科医疗健康档案的三种类型： 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案 通过社区调查，分析社 区卫生服务状况、卫生资源、居民健康状况 全科医疗健康档案的记录方式 广泛采用以问题为导向的记录方式 （problem-oriented medical record, POMR） --1968年由Weed首先提出的；在美国的家庭医 疗中首先规定采用POMR方式记录，大多数家庭 医学住院医师培训项目中都采用该法。 --优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点 突出、便于统计和同行间交流。 --格式内容：病人的基础资料、健康问题目录、 就诊记录（SOAP形式的问题描述）、 病程流程表（随访监测记录）等。 （健康）问题目录 1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3）长期用药清单 健康问题目录的一般要求 问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康 问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。 目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题目录 中。 几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也 必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机 能亢进” ，就可取代前一段时间关于“体重减轻”及“心 动过速”的记录）。 (1)主要问题目录（master problem list） 指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健 康的异常情况。 慢性、长期的特点 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、 社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体 征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险 因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。 (2)暂时性（或自限性）问题目录（The Temporary or Self-limited Problem List） 1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记录”的基础上提出来的。 一般指急性或短期问题。 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发现可能的重要线索 (3)长期用药清单(The List of Long term Medications) 把药物的名称、用量、起止时间等记录下来， 以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。 如病人长期使用激素替代治疗。 就诊记录（问题