ADA投诉表-PortAuthority.docVIP

ADA投诉表 经修改的《1990年残疾美国人法案》(ADA)第二章以及《1973年康复法》第504条保障为残疾需要而提供的各种服务；纽约州和新泽西州港务局致力于确保所有人都能享用这些服务，不被剥夺这些服务的福利，或者在接受这些服务时遭受歧视。如果您觉得自己因残疾原因而受到歧视，请填写ADA投诉表并在上签名、注明日期，将其通过邮件或电子邮件寄回至以下地址。如果您或您认识的人在填写此表格时需要帮助，我们可提供所需帮助。 请致电：（201）-395-3937，或写信至以下地址。El Formulario de Querella de Discriminación está disponible en espa?ol.? Si desea el formulario en espa?ol, por favor solicítelo por correo electrónico o por carta dirigida a la siguiente dirección: ?? The Port Authority of New York New JerseyOffice of Business Diversity and Civil RightsADA Coordinator2 Montgomery Street, 2nd FloorJersey City, NJ 07302 HYPERLINK mailto:ADA@panynj.gov ADA@panynj.gov投诉必须在被指控的歧视事件后的180天内提出。 超过180天收到的投诉可能会被认为是不合时宜的。1.)投诉人姓名： FORMTEXT 街道地址： FORMTEXT 城市，州，邮编： FORMTEXT 电话号码（住家）： FORMTEXT 电话号码（办公）： FORMTEXT 电子邮件地址： FORMTEXT 2.)你是否以自己的名义提交投诉（如果是，请回答问题3）？是 FORMCHECKBOX 否 FORMCHECKBOX 如果不是，请提供您为其提交投诉的人的姓名： FORMTEXT 关系： FORMTEXT 街道地址： FORMTEXT 城市，州，邮编： FORMTEXT 电话号码： FORMTEXT 电子邮件地址： FORMTEXT 如果您代表他们提交这份投诉，您是否获得了受害方的许可？是 FORMCHECKBOX 否 FORMCHECKBOX 3.)描述所指称的歧视。 如有必要，请使用附加页 FORMTEXT 你认为谁对你有歧视？（名和姓）？ FORMTEXT 所指称歧视的日期： FORMTEXT 所指称歧视发生的地点： FORMTEXT 4.)我们可以联络的人士（证人或其他人）的名字，以获得更多信息来佐证或澄清您的投诉。＃1姓名： FORMTEXT ??????? 街道地址： FORMTEXT ??????? 城市，州，邮编： FORMTEXT ??????? 电话号码（住家）： FORMTEXT ??????? 电话号码（区号）： FORMTEXT ＃2姓名： FORMTEXT ??????? 街道地址： FORMTEXT ??????? 城市，州，邮编： FORMTEXT ??????? 电话号码（住家）： FORMTEXT ??????? 电话号码（区号）： FORMTEXT 5.)你有没有和任何港务局的代表讨论过这份投诉？有 FORMCHECKBOX 无 FORMCHECKBOX 如果有，请提供代表姓名和讨论日期： FORMTEXT 6.)您是否已经向另一个联邦、州或地方机构或联邦或州法院提出此投诉？ 是 FORMCHECKBOX 否 FORMCHECKBOX 如果是的话，你何时和向谁提出此投诉： FORMTEXT 我保证，据我所知，我提供的信息是准确的，事件和情况正如我所描述的那样。 FORMTEXT FORMTEXT 投诉人的签名日期